В этой статье доктора Марио Луис Зуола и Артур Сигуэра представляют клинический случай, в котором рассмотрены диагностика и лечение центрального резца с некротизированной пульпой и открытым апексом.
In this article Drs. Mario Luis Zuolo and Arthur de Siqueira Zuolo present clinical detection, diagnosis, and management of a non-vital central incisor with an open apex.
Лечение корней зубов с некротизированной пульпой и несформированными открытыми апексами часто представляет собой сложную задачу для клинициста. Очистка и формирование тонких стенок канала, инфекционный контроль и выполнение удовлетворительной герметизации апекса иногда не представляется возможным. В большинстве случаев процесс лечения включает индуцирование апексификации и закрытие апикальной верхушки корня, что позволяет создать более благоприятные условия для обычной процедуры лечения [15]. Гидроксид кальция – традиционный материал выбора, который используют для инициирования формирования твердых тканей и создания барьера в апексе перед постоянным пломбированием [7]. Хотя многие исследования показали благоприятные результаты такого лечения, имелись и сообщения о неудовлетворительных результатах [5, 10, 13].
Использование гидроксида кальция в качестве апикального барьера связано с такими проблемами, как непредсказуемость апикального закрытия, риск повторного инфицирования из-за рассасывания временных пломб, возможный перелом корня в результате длительного применения препарата [1, 2, 6, 20]. Кроме того, жалобы пациентов также оказывают негативное влияние на прогноз
традиционной процедуры апексификации [8].
С появлением минерала триоксид агрегат (МТА), не рассасывающегося, биосовместимого материала на основе силиката, стал возможным другой вариант лечения. МТА может отверждаться в короткие сроки во влажной среде – он превращается в твердую структуру менее чем за 3 ч. Это свойство наряду со способностью индуцировать цементоподобные твердые ткани при использовании в околокорневых тканях позволяет применять его для непосредственной обтурации открытого апекса [17–19].
Ряд исследований показывают, что у апексификации с МТА высокий уровень успеха, при этом требуется меньшее количество посещений и времени для завершения лечения [9, 11, 14].
Кроме того, при сравнении клинических и рентгенологических результатов апексификации с МТА и гидроксидом кальция во всех случаях апексы каналов, запечатанных с применением МТА, демонстрировали полное заживление, а при использовании гидроксида кальция у двух из 15 пациентов отмечалась осложненная патология. Но и у МТА есть некоторые недостатки. Из-за консистенции материала его сложно уложить и разместить в необходимом месте, МТА может вызывать изменение цвета зуба, поэтому его следует использовать с осторожностью на фронтальных зубах [4, 16].
Рис. 1 Зуб 11 до начала лечения
Рис. 2 Герметизация временным материалом
Рис. 3 В канал введен материал МТА НР
Рис. 4 Канал запломбирован композитом
У нового восстановительного материала МТА REPAIR HP (High Plasticity, Angelus®, Лондрина, Парана, Бразилия) значительно улучшены некоторые физические характеристики [3]. Его формула сохраняет все химические и биологические свойства исходного МТА, однако повышенная пластичность облегчает размещение материала. В МТА HP используется новое рентгеноконтрастное вещество – вольфрамат кальция (CaW04), которое, по данным производителя, не вызывает окрашивания корня или коронки [12].
Клинический случай
Пациент 12 лет, обратился с жалобой на боль в области зуба 11. Клиническое обследование показало, что зуб, запломбированный временной пломбой, реагировал на боль при перкуссии и пальпации. Также имелся некоторый отек по переходной складке. Свищевой ход не обнаружен. По словам больного, лечение корневого канала зуба 11 было начато около 12 мес назад. При рентгенографическом исследовании отмечено наличие внутри канала рентгеноконтрастного материала на несколько миллиметров короче верхушки корня. Кроме того, на рентгенограмме было видно, что верхушка корня не полностью сформирована, периапикальные ткани поражены (рис. 1). Был поставлен клинический диагноз «депульпированный зуб с ранее начатым неудовлетворительным лечением и симптоматикой апикального периодонтита».
По плану лечение предполагалось начать с очистки и формирования канала и заполнения его гидроксидом кальция. Через 1–2 нед после уменьшения симптомов предполагалось создать апикальный барьер, обтурировав апекс новым материалом МТА HP, с последующим восстановлением зуба. План лечения был согласован с родителями пациента.
Проведена местная анестезия 1,8 мл 2%-ного лидокаина и эпинефрина (1:100 000), после чего удален временный пломбировочный материал и скорректирован эндодонтический доступ.
После установки резиновой завесы материал из канала удалили и провели правильное орошение с использованием 2,5%-ного раствора гипохлорита натрия (формула e Ação, Сан-Паулу, SP, Бразилия) и ультразвукового наконечника РСП-7® (Obtura Spartan® Endodontics, Алгонкин, Иллинойс). Для подготовки 2/3 корневого канала применяли боры ларго № 2 и 3. Затем определили апикальное отверстие с помощью апекслокатора Raypex® (VDW, Мюнхен, Германия). Рабочая длина была определена при установке показаний дисплея на «0.0» и подтверждена рентгенограммой. Инструментальную обработку проводили ручными K-файлами из нержавеющей стали по методике от коронки вниз, пока не достигли размера файла № 80 на рабочую длину. Между каждой сменой файлов проводили обильное орошение 2,5%-ным раствором гипохлорита натрия в качестве ирриганта (приблизительно 100 мл на протяжении всего лечения). Процедуру пассивной ультразвуковой ирригации выполняли по 1 мин несколько раз, чтобы обеспечить полное удаление предыдущего материала и повысить эффективность ирригации.
После завершения инструментального препарирования канал орошали 3 мин 5 мл 17%-ного раствора ЭДТА (формула e Ação, Сан-Паулу, SP, Бразилия) и окончательно промывали 5 мл физиологического раствора.
Пасту гидроксида кальция помещали в канал как временный пломбировочный материал между посещениями, а полость зуба герметизировали временным пломбировочным материалом (рис. 2). Через 10 дней пациент пришел в клинику, чтобы завершить лечение. Он не предъявлял каких-либо жалоб, в области проекции корня отечность отсутствовала. Временную пломбу удалили, пасту гидроксида кальция извлекли из канала ручным файлом № 80 на всю рабочую длину и вновь обработали канал 2,5%-ным раствором гипохлорита натрия, затем, чтобы удалить смазанный слой, – 5 мл 17%-ного раствора ЭДТА 3 мин. Для окончательного ополаскивания использовали 5 мл физиологического раствора. Корневой канал высушили бумажными штифтами и в конечные 3 мм канала с помощью плагера (B&L Biotech USA, Inc., Фэрфакс, штат Вирджиния) ввели материал МТА HP (Angelus, Лондрина, Бразилия), формируя апикальную пробку. Спустя 10 мин материал затвердел, и оставшуюся часть канала обтурировали силером BC Sealer™ (Brasseler® США, Саванна, Джорджия) и гуттаперчевыми штифтами методом латеральной конденсации (рис. 3).
Пульповую камеру очистили с помощью губки, смоченной в 70%-ном растворе спирта, полость доступа запломбировали композитом (рис. 4).
Сразу после лечения провели томографическое CBCT-исследование высокого разрешения (в дальнейшем его использовали для сравнения результатов лечения).
Через 1 мес пациент явился на повторный осмотр без каких-либо жалоб или симптомов, указывающих на патологию. Послеоперационные рентгенологические и клинические исследования проводили через 3, 6 и 9 мес. Зуб был без каких-либо симптомов воспаления.
Рис. 5 Томографическое изображение после лечения (а) и CBCT-изображение спустя 9 мес (б)
Рис. 6 Размещение материала МТА (а) и МТА НР (б)
Спустя 9 мес. было выполнено еще одно томографическое исследование. При сравнении его результатов с результатами CBCT-изображения отмечено заживление повреждения костной ткани и закрытие открытого апикального отверстия (рис. 5).
Предыдущие клинические исследования на людях показали, что апикальный барьер из МТА может быть с успехом использован для методики апексификации при открытых апексах корней зубов. E. Meligy с соавт. в 2006 г. провели сравнительные клинические исследования по использованию гидроксида кальция и МТА на 30 зубах 15 пациентов, которые потеряли витальность пульпы из-за кариеса или травмы. В одном зубе была использована обычная методика апексификации с гидроксидом кальция, в другом зубе того же пациента – методика создания апикального барьера с использованием MTA. В последующем зубы исследовали через 3, 6 и 12 мес. Зуб, леченный с помощью гидроокиси кальция, показал клинические или рентгенологические признаки патологии, в то время как в зубе, наполненном МТА, этого не наблюдали.
В 2007 г. D. Simone с соавт. провели перспективное клиническое испытание на 57 зубах 50 пациентов с открытыми апексами с созданием апикальной пробки из МТА и окончательным пломбированием канала. В 81% случаев получены успешные отдаленные результаты.
Сравнение томографических изображений сразу после размещения пробки из МТА и через 9 мес продемонстрировало формирование костной ткани и закрытие апикальной части корня с цементоподобной твердой тканью.
С клинической точки зрения, обработка и размещение реставрационного материла МТА HP было легче, чем обычного МТА. Эта разница обусловлена заменой дистиллированной воды на жидкость, содержащую не только воду, но и органический пластификатор (рис. 6). Утверждение производителя, что новый МТА HP не изменяет цвет зубов, требует дальнейшего изучения, поскольку материал был размещен в апикальной части канала.
Координаты для связи с авторами: +7 (499) 946-46-09, +7 (499) 946-46-10 – Марио Луис Зуола, Артур де Сикейра Зуола
1. Andreasen J.O., Farik B., Munksgaard E.C. Long-term calcium hydroxide as a root canal dressing may increase risk of root fracture. – Dent. Traumatol., 2002, v. 18, № 3. – P. 134–137.
2. Andreasen J.O., Munksgaard E.C., Bakland L.K. Comparison of fracture resistance in root canals of immature sheep teeth after filling with calcium hydroxide or MTA. – Dent. Traumatol., 2006, v. 22, № 3. – P. 154–156.
3. Angelus. MTA Repair HP. http://angelus.ind.br/MTA-Repair HP-292. html. Accessed April 4, 2016.
4. Chevigny D., Dao T.T., Basrani B.R. et all. Treatment outcome in endodontics: the Toronto study – phases 3 and 4: orthograde retreatment. – J. Endod., 2008, v. 34, № 2. – P. 131–137.
5. Dominguez R.A, Munoz M.L, Aznar M.T. Study of calcium hydroxide apexification in 26 young permanent incisors. – Dent. Traumatol., 2005, v. 21, № 3. – P. 141–145.
6. El-Meligy O.A., Avery D.R. Comparison of apexification with mineral trioxide aggregate and calcium hydroxide. – Pediatr. Dent., 2006, v. 28, № 3. – P. 248–253.
7. Granath L.E. Some notes on the treatment of traumatized incisors in children. – Odont Rev., 1959, v. 10. – P. 272.
8. Heling I., Lustmann J., Hover R. et all. Complications of apexification resulting from poor patient compliance: report of case. – ASDC J. Dent. Child., 1999, v. 66, № 6. – P. 415–418.
9. Holden D.T., Schwartz S.A., Kirkpatrick T.C. et all. Clinical outcomes of artificial root-end barriers with mineral trioxide aggregate in teeth with immature apices. – J. Endod., 2008, v. 34, № 7. – P. 812–817.
10. Kleier D.J., Barr E.S. A study of endodontically apexified teeth. – Endod. Dent. Traumatol., 1991, v. 7, № 3. – P. 112–117.
11. Mente J., Hage N., Pfefferle T. et all. Mineral trioxide aggregate apical plugs in teeth with open apical foramina: a retrospective analysis of treatment outcome. – J. Endod., 2009, v. 35, № 10. – P. 1354–1358.
12. Molven O., Halse A., Grung B. Incomplete healing (scar tissue) after periapical surgery – radiographic findings 8 to 12 years after treatment. – J. Endod., 1996, v. 2, № 5. – P. 264–268.
13. Morfis A.S., Siskos G. Apexification with the use of calciumhydroxide: a clinical study. – J. Clin. Pediatr. Dent., 1991, v. 16, № 1. – P. 13–19.
14. Nayar S., Bishop K., Alani A. A report on the clinical and radiographic outcomes of 38 cases of apexification with mineral trioxide aggregate. – Eur. J. Prosthodont. Restor. Dent., 2009, v. 17, № 4. – P. 150–156.
15. Rafter M. Apexification: a review. – Dent Traumatol., 2005, v. 21, № 1. – P. 1–8.
16. Seltzer S., Sinai I., August D. Periodontal effects of root perforations before and during endodontic procedures. – J. Dent. Res., 1970, v. 49, № 2. – P. 332–339.
17. Shabahang S., Torabinejad M., Boyne P.P. et all. – A comparative study of root-end induction using osteogenic protein-1, calcium hydroxide and mineral trioxide aggregate in dogs. – J. Endod., 1999, v. 25, № 1. – P. 1–5.
18. Simon S., Rilliard F., Berdal A. et all. The use of mineral trioxide aggregate in one-visit apexification treatment: a prospective study. – Int. Endod. J., 2007, v. 40, № 3. – P. 186–197.
19. Steinig T.H., Regan J.D., Gutmann J.L. The use and predictable placement of mineral trioxide aggregate in one-visit apexification cases. – Aust. Endod. J., 2003, v. 29, № 1. – P. 34–42.
20. Sübay R.K., Kayataş M. Den’s invaginatus in an immature maxillary lateral incisor: a case report of complex endodontic treatment. – Oral Surg. Oral Med. Oral Pathol. Oral Radiol. Endod., 2006, v. 102, № 2. – P. 37–41.