Описан клинический случай упроченной реставрации при сколе зуба. Соответственно ситуации было принято решение моделировать реставрацию из фотоотверждаемого композита с использованием системы TopHead (NTI), которая обеспечивает реставрирование зуба без удаления титанового штифта. Использование альтернативных методов может способствовать сокращению объема работы при сохранении высокого качества изготавливаемой конструкции.
A clinical case of a hardened restoration with a cleft of the tooth is described. In accordance with the situation, it was decided to simulate the restoration of a photocurable composite using
the TopHead (NTI) system, which provides tooth restoration without removing the titanium pin. The use of alternative methods can reduce the amount of work while maintaining the high quality of the
structure being manufactured.
В клинике эстетической стоматологии широко используются современные качественные материалы, обеспечивающие надежное функциони-
рование искусственных конструкций [1, 3–7]. Однако высокая нагрузка на жевательный аппарат может приводить к сколу или отлому реставраций на любом
уровне, что требует перелечивания зуба, а в ряде случаев извлечения внутрикорневого штифта. Использование альтернативных методов может способствовать сокращению
объема работы при сохранении высокого качества изготавливаемой конструкции [1, 2, 8].
Клинический случай
Пациент Н., 35 лет, обратился с жалобой на эстетический дефект зубного ряда (рис. 1). Из анамнеза выяснилось: три года назад травма зуба 22 привела к сколу коронки и не-
кротизации пульпы. Первым этапом лечения стало эндодонтическое воздействие. В амбулаторной карте отражена последовательность манипуляций.
Было выполнено препарирование зуба. Полость зуба раскрыли с учетом ее анатомических особенностей. Использовали эндоборы – твердосплавные или алмазные головки с закругленной вершиной. Затем расширили устьев корневых каналов специальным инструментом Gates-Glidden.
Рабочую длину определили диагностическим файлом с помощью рентгенограммы и эндодонтической линейки. Тщательно удалили содержимое канала и придали ему конусовидную форму с помощью эндодонтических инструментов. После медикаментозной обработки и высушивания корневой канал заполнили гуттаперчевыми штифтами с силером.
Следующим этапом была установка никель-титанового штифта после точной калибровки ложа под анкер. Культя зуба и никель-титановый штифт служили основой для моделирования резца из фотополимера (от ортопедической коронки пациент отказался).
Однако вследствие перелома штифта реставрация откололась, образовался эстетический дефект. Зуб пациента не беспокоил. На рентгенограмме определили полноценное заполнение канала (рис. 2). Изменений у апекса не обнаружили.
Рис. 1 Исходная ситуация: отлом коронки зуба 22
Рис. 2 Рентгенологическая картина зуба 22
После проведения беседы, информирующей пациента о наличии альтернативных методов лечения и выяснения его пожеланий, было решено моделировать реставрацию из фотоотверждаемого композита с использованием системы TopHead (NTI), которая обеспечивает реставрирование зуба без удаления титанового штифта (рис. 3).
Симметричные зубы очистили от налета бесфтористой пастой, которую наносили на щеточку, вращающуюся в наконечнике стоматологической установки. Чтобы избежать нагревания, использовали достаточное количество пасты. Слюну удалили слюноотсосом. После обработки зуб тщательно промыли струей воды. Нужный оттенок композиционного материала Competence Universal (Willmann & Pein Dental) подбирали на симметричном зубе 12 при естественном освещении по специальным эталонам с учетом особенностей физиологии и психологии зрительных ощущений. Зуб при выборе тонов цвета сохраняли влажным.
Принимая во внимание наличие субъективного аспекта восприятия, в оценке цвета зуба участвовали три человека: врач-стоматолог, ассистент и сам пациент. Эталоны подбирали отдельно к пришеечной области, центральному отделу, проксимальным и режущему краям. Учитывали также цвет рядом стоящего и антагонирующих зубов. Создаваемая конструкция должна была занимать нейтральную цветовую позицию, не выделяясь в зубном ряду.
При изготовлении реставрации на латеральный резец верхней челюсти потребовалось 2 опаковых оттенка: для пришеечной области с желтизной, для центральной – светлее. Понадобилось 2 эмалевых тона: для основной площади винира и для режущего края.
Планирование размеров, формы и рельефа представляло собой строго определенную последовательность действий, требующую изучения размеров и описания морфологии симметричного зуба. Измерение при помощи микрометра мезиодистальных размеров в области шейки (на уровне вершин межзубных сосочков), в области экватора (на уровне средней трети высоты коронки) и режущего края (между выступающими точками мезиального и дистального углов коронки) зуба 12 позволило оценить форму коронок как прямоугольную, поскольку боковые поверхности были практически параллельными, с одинаковым горизонтальным размером в области нижней и средней трети зуба.
Признаки кривизны и угла коронки были выражены. Признак отклонения корня зуба проявлялся в полости рта дистальным смещением вершины зубодесневого контура. Зубодесневой контур регистрировали как куполообразный. Этап планирования завершили выбором прямой формы режущего края в соответствии с симметричным зубом.
Предполагалось использовать инновационный метод усиления прочности адгезивной композитной реставрации путем укрепления специальной головки над никель-титановым штифтом, оставшимся в корневой части зуба.
В соответствии с выбранным методом выполнили препарирование полости, окружающей выступающую из корневого канала часть титанового штифта. Полость сформировали в виде ступеньки, соответствующей форме TopHead (рис. 4). Для этого использовали оригинальный полый алмазный инструмент, входящий в набор NTI SAR.
Рис. 3 Набор для усиления реставрации NTI (а); схема использования (б)
Последний включает стекловолоконные штифты, отдельные съемные головки штифта, а также специальный алмазный инструмент для подготовки полости TopHead. Оптимальная скорость вращения в угловом наконечнике от 1000 до 1500 об/мин. Возможно использование отдельной головки в случае поломки титанового штифта, который не извлекается из канала, а используется для улучшения фиксации TopHead.
Для этого полость зуба препарировали специальным инструментом, имеющим внутри канал, что позволило создать зазор между остатком титанового штифта и стенками канала. Сформированную полость, соответствующую форме и размерам головки, тщательно промыли и просушили.
Адгезивная подготовка включала кислотное травление поверхности эмали 30 с, дентина – с помощью Extra-gel 15 с (рис. 5). Отпрепарированную площадь обработали адгезив-бондом С-bond, затем засветили (рис. 6).
Головку TopHead покрыли текучим композитом двойного отверждения, поместили в полость и плотно прижали ко дну (рис. 7). Структуру укрепили фотополимером Competence flow. После отверждения материала выполнили моделирование реставрации. На основных этапах работы оперативную область ограничивали целлулоидными матрицами, укрепленными при помощи клиньев.
Коронковую часть зуба восполнили фотополимеризуемым композиционным материалом Competence Universal (Willmann & Pein Dental), который показан для пломбирования зубов всех групп и характеризуется высокой прочностью и хорошей эстетикой.
Процесс восстановления анатомической формы и эстетической функции зуба включал создание композитной основы реставрации (контур геометрической формы дентина для обозначения боковых и нижних границ), моделирование признаков принадлежности к стороне, воспроизведение индивидуальных особенностей зуба, в том числе зубодесневого контура, режущего края.
Первый слой опакового оттенка композита внесли со стороны небной поверхности. Для внесения материала использовали плоскую гладилку, а для его равномерного распределения – штопфер, что позволило максимально адаптировать композит к отпрепарированным участкам и головке TopHead (рис. 8).
Рис. 4 Отпрепарированная полость в виде ступеньки
Рис. 5 Кислотное травление стенок полости
Рис. 6 Адгезив-бонд С-bond
Рис. 7 Головка покрывается текучим материалом
После фотоотверждения первого слоя следующий наложили поверх предыдущего и распределили в разных направлениях с помощью широкой гладилки, тщательно прижимая к придесневой стенке движением инструмента в направлении десны, что повысило адгезию в этой области и снизило риск отслоения материала. Толщина каждого вносимого слоя не превышала 2,0 мм, границу создавали в виде наплывающих волн. Боковые поверхности опакового слоя не доводили до контакта с соседними зубами на 1,0 мм, заполняя оставшееся пространство эмалевыми тонами. Затем обозначили нижнюю границу базового слоя на 1,5 мм выше уровня режущего края. Таким образом на данном этапе дентинным оттенком композита воссоздали контур, который был в среднем на 1,0–1,5 мм меньше оптимальных параметров реставрации. Для формирования признака отклонения корня порцию опакового материала нанесли в верхнесредний сегмент, близко к границе с десной, а затем сместили несколько дистально, аккуратно сгладив границу этой порции материала. Углы коронки моделировали в нижнем ярусе с учетом степени их выраженности. Порции композита накладывали в области мезиальной нижней трети коронки зуба с последующим распределением пломбировочного материала по направлению к режущему краю и мезиальному контуру и приданием углу нужной формы. Остатки композита разглаживали к центральному отделу зуба. Дистальный угол формировали аналогично (рис. 9).
Рис. 8 Моделирование опакового слоя
Рис. 9 Сформирована дентинная основа
Подготовленную опаковую основу, восполняющую по форме и объему утраченный дентин зуба, покрыли эмалевыми оттенками материала Competence Universal в соответствии с выбранными ранее эталонами расцветки (рис. 10). Параллельно формировали зубодесневой контур и пришеечную выпуклость. В центральный придесневой участок зуба внесли порцию эмалевого композита и разгладили от центра к периферии, тщательно притираясь к границам этой зоны. Придесневую границу перекрыли композитом с некоторым избытком (по толщине), который на последующих этапах сошлифовали. Моделировали
пришеечную выпуклость под углом 30° по отношению к вестибулярной площадке и угол наклона вестибулярной площадки в области режущего края около 10°.
Вестибулярную поверхность, скаты и контактные поверхности покрыли прозрачным композитом, который распределили с учетом индивидуальной степени прозрачности эмали. Этим же оттенком моделировали режущий край и углы коронки (рис. 11).
Рис. 10 Эмалевый оттенок фо тополимера
Рис. 11 Моделирование эмалевого слоя реставрации
После финишного засвечивания провели контурирование и начальную обработку вестибулярной поверхности реставрации алмазными (с красным кольцом) и карбидными восьминасечковым борами цилиндрической, конусовидной формы, затем алмазными борами с желтым кольцом зернистостью 15 мкм и 16-насечковым карбидным бором. После этого использовали финишные сверхтонкие алмазные боры (с белым кольцом) с зернистостью 8,0 мкм и 30-насечковые карбидные боры.
Небную поверхность препарировали с помощью шаровидного, грушевидного бора с мелкозернистым алмазом. Особенно тщательно обрабатывали антагонирующие поверхности. Проксимально-придесневую область сглаживали тонким бором (в виде жала москита). Отделку проксимальных поверхностей осуществляли штрипсами – полосками на металлической или пластиковой основе с разной степенью зернистости нанесенного на них абразивного материала.
Для полирования поверхности использовали диски. Обработку проводили без значительного давления на поверхность реставрации. Для достижения блеска восстановленной поверхности применяли полировочные головки, содержащие в качестве абразива мелкодисперсный порошок оксида алюминия, использовали губки и полировочные пасты. В завершение окружающую реставрацию эмаль обработали фторсодержащим препаратом.
Координаты для связи с авторами:
lutskaja@mail.ru, +375 29 631-65-28 – Луцкая Ирина Константиновна; info@belmapo.by – Владимир Горбачев
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ НАХОДИТСЯ В РЕДАКЦИИ