Для и эффективного использования никель-титановых вращающихся инструментов разработаны различные эндодонтические приводы, наконечники с мотором и апекслокаторы. Эти устройства, оснащенные автоматическими функциями, позволили сделать препарирование корневых каналов качественным, быстрым и в тоже время безопасным, с предсказуемыми положительными отдаленными результатами лечения. На примере клинического случая показаны высокая эффективность и надежность аппарата Dentaport ZX для определения длины корневых каналов и препарирования с использованием никель-титановых вращающихся инструментов.
To and effective use of nickel-titanium rotary endodontic instruments developed different drives, nozzles with a motor and apex locator. These devices are equipped with automatic functions,
led to the preparation of root canals quality, fast and safe at the same time, with predictable positive long-term results of treatment. For example clinical case shows the high efficiency and reliability of the device Dentaport ZX for determining the length of root canals and preparation using nickeltitanium rotary instruments.
Научно доказано и клинически подтверждено, что для получения долговременных успешных результатов эндодонтического лечения необходимо расширить корневые каналы и придать им коническую форму с сохранением изначального диаметра апикального отверстия. Залог успешного лечения – не только коническое препарирование, но также очистка и медикаментозная обработка корневого канала нтисептическими
растворами для проведения успешного пломбирования [8]. В современной эндодонтической практике ручные файлы в основном применяют для диагностического первичного прохождения корневых каналов с целью
создания достаточного просвета для эффективного препарирования вращающимися эндодонтическими инструментами повышенной конусности [7]. Применение машинных вращающихся никель-титановых инструментов
для придания конической формы по методике «от коронки до апекса» стало стандартом препарирования каналов. Для и эффективного использования никель-титановых вращающихся инструментов разработаны различные эндодонтические приводы, наконечники с мотором и апекслокаторы [1, 3, 5]. Эти устройства, оснащенные автоматическими функциями, позволили сделать препарирование корневых каналов качественным, быстрым и в тоже время безопасным, с предсказуемыми положительными отдаленными результатами лечения.
Клинический случай
Пациентка, женщина 35 лет, обратилась с жалобами на болезненные ощущения в области зуба 11, измене-появления свища на вестибулярной поверхности верхней челюсти в области этого зуба. При обследовании установлено: болезненная пальпация вестибулярной поверхности альвеолярного отростка в проекции корня зуба 11, положительная перкуссия, подвижность первой степени. Свищевой ход не обнаружен. Изменение цвета зуба (сероватый оттенок) и наличие старой композитной пломбы на апроксимально-медиальной поверхности.
Рис. 1 Диагностический снимок:
воспаление и большое разрежение
латерально-средне-апикальной
части корня зуба 11
При рентгеновском обследовании отмечены очаг воспаления периодонта и деструкция костной ткани латерально-средне-апикальной части корня, что указывает на возможное наличие латерального канала (рис 1). Поставлен диагноз: хронический периодонтит зуба 11.
План лечения
Решено: удалить старую композитную пломбу, создать доступ в канал, препарировать корневой канал и сформировать конусность .06–.08%, очистить канал, провести медикаментозную обработку, апломбировать канал с последующей реставрацией.
Оборудование, инструменты и материалы
Были использованы: аппарат Dentaport ZX (рис. 2), интегрированная версия Module Apexlocator RCM-EX и Module TR-EX Ver. DP-TR3 (J. Morita MFG Corp., Япония), алмазные и твердосплавные боры (NTI, Германия), ручные вращающиеся никель-титановые инструменты eS5 Rotary files (Poldent, Польша), обтураторы «Термафил» (Dentsply-Mailefer, Швейцария), эндодонтический пломбировочный материал RCS (BJM, Израиль).
Провели инфильтрационную анестезию 4%-ным артикаином ультракаином DC 1:200000 (Aventis, Франция) с применением аппарата для компьютеризованной анестезии Compudent STA (Milestone Scientific, США). Затем наложили резиновую завесу, зафиксированную зубной нитью на передних зубах для удобства работы. Удалили старую композитную пломбу и размягченный дентин под ней, обнаружили вход в пульповую камеру. Шаровидным алмазным и конусным алмазным бором с неагрессивным кончиком № 12–14 создали доступ в пульповую камеру. Ручным стальным S-файлом № 15 выполнили первичное исследование канала до апекса и обнаружили остатки некротизированной пульпы. Провели обильную ирригацию канала 3%-ным раствором гипохлорита натрия для удаления некротизированных масс из коронковой части канала.
Рис. 2 Инструменты, использованные в работе
Для определения длины канала и его препарирования аппарат Dentaport ZX подготовили, собрали в интегрированной версии и проверили на готовность к работе (соединили Module Apexlocator RCM-EX с Module TR-EX Ver. DP-TR3) [2, 4]. Для создания доступа использовали eS5 Rotary Access files № 3 .08/30 без автоматических настроек (скорость 500 об./мин, крутящий момент 1,0 Н/см2, рис 3).
После создания хорошего доступа в среднюю треть канала провели обильную ирригацию 3%-ным раствором гипохлорита натрия и удалили остатки пульпы и дентинные опилки из коронковой и средней частей
канала.
Предварительно на шкале индикации Module Apexlocator RCM-EX установили линию апекса 0.5 (наконечник был отделен от шнура) и контр-электрод в угол рта для определения длины корневого канала. Чтобы определить предварительную рабочую длину, выбрали стальной К-файл № 15 и ввели в канал, зафиксировав стержень инструмента держателем файла (для создания замкнутой электрической цепи), и продвигали его до появления индикации – звукового сигнала и мигания линии 0.5 на шкале. Это линия выбрана для безопасного препарирования корневого канала и предупреждения возможного повреждения периодонта.
Положение файла зафиксировали резиновым стоппером по режущему краю резца. При помощи эндодонтической линейки измерили длину корневого канала, которая составила 25,0 мм.
Для следующего основного этапа препарирования использовал eS5 Rotary files .06/30 (см. рис. 3) при следующих установках на аппарате: OTR/ОРКМ, скорость 300 (рис. 4). Для удобства управления использовали ножную педаль.
Рис. 3 eS5 Rotary Access files
Об инновационной функции OTR/ ОРКМ необходимо сказать отдельно. Если крутящий момент файла меньше предустановленного, файл продолжит вращение вперед по часовой стрелке, но когда крутящий момент
будет больше предустановленного, он автоматически начнет вращаться на 90° назад и на 180° вперед несколько раз, пока с файла не снимется нагрузка. Очень важно, что при ОРКМ устанавливается небольшой крутящий момент на файл для его вращения – 0,2; 0,4; 0,6; 1,0 Н/см2 (при скорости 100, 300, 500 об./мин), что обеспечивает бóльшую безопасность при высокой эффективности препарирования. В режиме ОРКМ можно устанавливать различные варианты управления наконечника с мотором. В данном клиническом случае выбрали следующие установки:
- скорость 300 об./мин;
- автоматический старт и остановка;
- автоматический апикальный реверс;
Далее на кончик инструмента нанесли небольшое количество геля-лубриканта ЭДТА для безопасного и щадящего препарирования канала. Как только инструмент коснулся стенок канала, мотор включился (автостарт) и файл начал активно препарировать корневой канал. Продвигали инструмент в корневом канале апикально, но без давления, на уровне 2,0–1,0 мм до апекса. Несколько раз срабатывала функция ОРКМ (файл производил возвратное и поступательное движения). Но, вращаясь по часовой стрелке, он успешно достиг линии апекса на 0.5.
Рис. 4 Функция OTR/ ОРКМ
– оптимальный реверс крутящего момента
При приближении кончика файла к установленной линии прозвучал звуковой сигнал, файл eS5 Rotary files .06/30 извлекли из канала и очистили от опилок. Провели обильную ирригацию 3%-ным раствором гипохлорита натрия для удаления оставшихся опилок и остатков некротизированной пульпы. Ручным S-файлом № 15 проверили проходимость канала и апикального сужения.
Прежде чем приступить к окончательной апикальной фазе препарирования, определили диаметр апикального сужения (калибровка) и окончательную длину корневого канала для выбора файла финишной обработки апикальной части канала [6]. Предварительно на аппарате сделали необходимые настройки, установили контр-электрод и отсоединили наконечник. Ручной стальной К-файл № 20 с установленным резиновым стоппером на отметке 25,0 мм ввели в канал до контакта стоппера с режущим краем зуба. При фиксации стержня инструмента держателем файла на шкале появилась индикация значения 0.5. Осторожно продвигая файл в канале и вращая по часовой стрелке, достигли значения 0.0 – анатомическое сужение достигнуто. Но кончик файла № 20 неплотно прилегал в апикальном пространстве и легко продвигался за апекс, что было подтверждено звуковым сигналом и отразилось на шкале дисплея. Поэтому приняли решение заменить ручной К-файл № 20 на № 25. Он достаточно плотно установился в анатомическом сужении, после нескольких возвратно-поступательных движений и «подзаводки часов» на шкале дисплея появилось значение 0.0, сопровождавшееся звуковым сигналом. Установили диаметр апикального сужения 0.25 ISO, линейкой измерили длину канала, равную 25,4 мм. Выбрали соответствующий инструмент eS5 Rotary files .06/25 c установленной стоппером рабочей длиной.
Обычно рекомендуется оставшееся апикальное пространство до анатомического отверстия от 0.5 до 0.0 обрабатывать ручными стандартными файлами .02 конусности для лучшей обратной связи тактильных ощущений. Но в этом клиническом случае важно было создать конусность в апикальной зоне не менее .06–.07% в связи с подозрением на наличие дополнительных каналов и необходимостью эффективной очистки этого пространства медикаментозными растворами для последующего качественного пломбирования.
Рис. 5 Припасовка верифера
при подготовке к пломбированию
Для препарирования апикальной части в канал ввели инструмент eS5 Rotary files .06/25 со следующими установками: OTR/ОРКМ, скорость 300 об./мин, 0,4 Н/см2, автостарт, автоапикальный реверс.
При контакте файла со стенками канала в апикальной зоне на дисплее появилась индикация кончика инструмента на отметке 1.0 и далее до 0.5. При дальнейшем продвижении инструмента ощущалось некоторое сопротивление, и до достижения 0.0 несколько раз включалась функция ОРКМ. Файл производил возвратное и поступательное движения, а при приближении к значению 0.0 прозвучал звуковой сигнал, предупреждающий, что цель достигнута. Дальнейшее продвижение включило бы функцию апикального реверса.
Файл извлекли, на кончике инструмента были видны дентинные отработанные опилки.
Провели финальную медикаментозную обработку 1–3%-ным раствором гипохлорита натрия и 17%-ным раствором ЕДТА с использованием аппарата PF5 (Acteon, Франция) ультразвуковой активации растворов с насадкой IRI safe.
Было принято решение запломбировать канал в то же посещение термопластическими обтураторами «Термофил» № 25 по ISO. Для этого еще раз проверили размер и конусность. В подготовленный канал ввели никель-титановый верифер № 25 на всю рабочую длину 25,4 мм и сделали снимок, демонстрирующий конусную подготовку корневого канала и хорошую адаптацию его в апикальной зоне (рис. 5).
В качестве пломбировочного материала использовали силер RCS (BJM, Израиль), обладающий высокой текучестью и бактериостатическим эффектом. После медикаментозной обработки канал высушили, в устьевую часть внесли небольшое количество замешанного силера и распределили по стенкам канала в устье. Предварительно разогретый обтуратор с установленным стоппером на 25,4 мм ввели на рабочую длину в канал, вокруг стержня обтуратора плотно конденсировали термопластифицированную гуттаперчу. Сделали рентгеновский снимок, подтверждающий предварительное предположение: канал запломбирован на всю рабочую длину плотно и гомогенно. Подготовленная и очищенная апикальная треть позволила эффективно заполнить магистральный и дополнительный канал, хорошо видный на рентгенограмме (рис. 6).
Стержень обтуратора срезали стальным шаровидным гладким турбинным бором на уровне устья и сразу же удалили излишки гуттаперчи и силера. В последующем провели реставрацию зуба 11 композитным материалом OliFlow и Olico estetec (Olident, Польша/Германия), используя для полимеризации световой наконечник Dentaport ZX DP-VL по стандартной методике. Рентгенограмма, сделанная по истечении
6 мес, подтвердила благоприятный отдаленный результат успешного лечения. Произошло полное оздоровление периодонта в области патологии (рис. 7).
Выводы
Рис. 6 Запломбированный корневой
канал: хорошая адаптация канальной
пломбы апикалько и латерально,
герметизация дополнительного канала
Рис. 7 Снимок через 6 мес:
отличное заживление периодонта
Результаты лечения продемонстрировали значение препарирования корневого канала для получения долговременных положительных результатов. Адекватное конусное препарирование и формирование, в особенности апикальной трети корня, позволили провести хорошую очистку и конденсировать термопластическую гуттаперчу, чтобы пломбировочный материал заполнил дополнительный канал.
Аппарат в интегрированной версии Dentaport ZX Module Apexlocator RCM-EX и Module TR-EX Ver. DPTR3 для определения длины корневых каналов и препарирования с использованием никель-титановых вращающихся инструментов показал высокую эффективность, надежность и безопасность. Особенно хочется отметить его интеллектуальные возможности: автостоп/старт, ОРКМ и автоапикальный реверс, обеспечивающие беспрецедентную безопасность использования.
Как известно, любые инструменты с режущей агрессивной кромкой, применяемые в полновращающемся режиме по часовой стрелке при препарировании дентина, обладают эффектом самоввинчивания в апикальном направлении канала корня. Благодаря функции OTR/ОРКМ к инструменту прикладывается небольшое усилие (всего лишь 0,2–1,0 Н/см), а возвратно-поступательное движение при превышении предела крутящего момента предотвращает нагрузку на него и, как следствие, повреждение и поломку.
Для окончательного формирования канала понадобилось всего два основных инструмента – eS5 Rotary files .06/30 и .06/25 и один дополнительный – eS5 Rotary Access files № 3 .08/30 – для создания доступа.
Постоянный мониторинг кончика инструмента в реальном времени – удобная и полезная функция, обеспечивающая обратную связь, предсказуемость и безопасность действий для пользователя.
Координаты для связи с авторами:
artovsepyan@gmail.com – Овсепян Артем Павлович, Овсепян Вадим Артемович
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
1. Altunbas D., Kustarci A., Arslan D. et al. Comparison of various current electronic apex locators to determine the working length using the clearing technique. – Clin Pract., 2015, № 18 (3), p. 359–363.
2. Ebrahim A.K., Wadachi R., Suda H. An in vitro evaluation of the accuracy of Dentaport ZX apex locator in enlarged root canals. – Aust. Dent. J., 2007, № 52 (3), p. 193–197.
3. Gomez G., Duran-Sindreu F., Jara Clemente F. et al. The effects of six electronic apex locators on pacemaker function: an in vitro study. – Int. Endod. J., 2013, № 46 (5), p. 399-405.
4. Nam K.C., Kim S.C., Lee S.J. et al. Root canal length measurement in teeth with electrolyte compensation. – Med. Biol. Eng. Comput., 2002, v. 40, p. 200–204.
5. Nazarimoghadam K., Labaf H. Evaluation of two new electronic apex-locator-controlled handpieces using a niti rotary file: an in vitro study. – J. Dent. 2013, v. 10, № 6, p. 345–349.
6. Saatchi M., Aminozarbian M.G., Hasheminia S.M. et al. Influence of apical periodontitis on the accuracy of 3 electronic root canal length measurement devices: an in vivo study. – J. Endod., 2014, № 40 (3), p. 355–359.
7. Taha N.A., Maghaireh G.A., El Sadek D. et al. Shaping ability of thermomechanically treated files in simulated S-shaped root canals. – Open J. Stomatol., 2013, № 3, р. 386–391.
8. Ustun Y., Uzun O., Er O. et al. Effects of Dissolving Solutions on the Accuracy of an Electronic Apex Locator-Integrated Endodontic Handpiece. –Sc. Worl. J., v. 2013, art. ID 475178, 7 p., http://dx.doi.org/10.1155/2013/475178