Восстановление боковых зубов с применением материалов и систем Palodent Plus, SDR, Ceram-X от компании Dentsply

Нарушение герметичности реставрации, подобно разгерметизации корпуса самолета на высоте, приводит к изменению давления в дентинных канальцах, резкое перемещение жидкости в которых и провоцирует кратковременную быстропроходящую, но доставляющую немало страданий боль. Современные технологии и материалы способствуют созданию качественной, а главное предсказуемой склейки композита с дентином и эмалью зуба. Тщательное соблюдение всех этапов подготовки зуба к реставрации, препарирования, адгезивной обработки, внесения материалов и финишной обработки позволяют создавать качественные реставрации с превосходным прогнозом.

---

Leakage of restoration , like depressurization body aircraft at an altitude causes a change in pressure in the dentinal tubules, sharp movement of fluid in which provokes a transient short-term , but gives a lot of suffering pain. Modern technologies and materials contribute to the creation of quality , and most importantly predictable bonding composite to dentin and enamel of the tooth. Careful adherence to all the stages of preparation of the tooth for the restoration , preparation , adhesive processing , making and finishing materials allow you to create high-quality restoration
with an excellent prognosis.

Композитные материалы в постоянной практике врачей-стоматологов применяются уже свыше 20 лет, история же их насчитывает более полувека. Тем не менее по-прежнему остается немало вопросов, связанных с их использованием. Наиболее часто врачи сталкиваются с появлением послеоперационной чувствительности при жевании или действии температурных раздражителей, возникновением так называемой белой линии, прокрашиванием краев реставрации, появлением трещин вокруг и/или внутри реставрации, а также развитием кариозного процесса вокруг и/или под реставрацией. Основная причина подобных явлений – нарушение не только краевого, но и полного прилегания реставрации, что, подобно разгерметизации корпуса самолета на высоте, приводит к изменению давления в дентинных канальцах, резкое перемещение жидкости в которых и провоцирует кратковременную быстропроходящую, но доставляющую немало страданий боль.

Порой мне приходится слышать: «Доктор, я всего месяц назад была у стоматолога. Почему вы рекомендуете поменять несколько пломб?». Обычно я отвечаю: «Действительно, при классическом подходе ваши реставрации не требуют замены, потому что кариеса под ними нет. Мои сомнения в их долговечности связаны с отклейкой реставрации, характерный признак которой – прокрашивание краев, вызванное попаданием пигмента в щель, образовавшуюся между пломбой (вкладкой, коронкой и т.д.) и зубом. В результате возможно развитие кариозного процесса, появление трещины, перелом зуба, выпадение реставрации, а также их сочетание. Но вполне возможно, осложнения не разовьются. Однако я люблю прогнозировать результат, не дожидаясь развития патологических процессов».

Демонстрация фотографий подобных реставраций позволяет в полной мере донести мысль до пациента и убеждает его в необходимости лечения.

Современные технологии и материалы способствуют созданию качественной, а главное предсказуемой склейки композита с дентином и эмалью зуба. Однако в реальных условиях соблюсти все нюансы кислотного кондиционирования, промывания, высушивания и адгезивной обработки кариозной полости крайне затруднительно. Адгезивы, содержащие третичный бутанол, промоутеры адгезии, HEMA, позволяют исключить человеческий фактор и создают качественный гибридный слой, упрощая практику стоматолога. С появлением материала SDR объемное заполнение полостей решило две проблемы:
1) исключило появление влаги на поверхности обработанного адгезивом дентина, блокировав ее гидрофобным барьером;
2) позволило восстанавливать дентинный объем одной порцией: это снизило вероятность некачественной склейки и появления пузырей между слоями композита, что нередко происходит при традиционном послойном внесении плотного композита, а также уменьшило внутренние напряжения реставрации.

Чем опасно внутреннее напряжение? Во время усадки композита расстояние между молекулами мономера уменьшается, образуется полимер. Материал сжимается, в системе возникает напряжение. Если при этом реставрация была приклеена к тонкой стенке зуба (менее 1,5 мм), то последняя лопнет. Если врач плохо внес адгезив, реставрация оторвется в этой области. На границе с адгезивом может произойти отрыв композита, если он не был надлежащим образом вклеен, и/или не была блокирована влага гидрофобным слоем текучего композита. Помимо того, если композит недостаточно полимеризован, при жевательной нагрузке материал реставрации лопнет.

При толщине стенки зуба менее 1,5 мм целесообразно провести ее перекрытие. Это требуется не всегда, потому что современные композиты создают хорошее соединение с тканями зуба. При использовании хэндиблатеров и оксида алюминия 50 мк прочность соединения также возрастает. При принятии решения о перекрытии стенки нужно уделять внимание ее высоте и конфигурации.

Для получения качественного адгезивного соединения можно использовать самопротравливающийся адгезив Xeno V+ или самопраймирующийся адгезив XP Bond. Для качественной склейки композита и зуба, а также выстраивания объема дентина применяют инновационный текучий композит SDR.

Для создания прочной реставрации используют плотный нанокерамический материал Ceram-X. Его структура препятствует появлению и распространению трещины в реставрации, что делает материал незаменимым при реставрации зубов, испытывающих выраженные окклюзионные нагрузки.

Клинический случай

Рассмотрим один из случаев разгерметизации реставрации. Лечение проводили в несколько этапов. Общая продолжительность реставрации и наблюдения на момент написания статьи составила 8,5 мес.
Зубы 16, 15 пролечены 3 года назад. Дата лечения зуба 17 не установлена. Отчетливо видна разгерметизация реставраций, проявляющаяся в пигментации края и наличии трещины вестибулярной эмали в зубе 15 (рис. 1).

На дистальной поверхности зуба 15 в придесневой области выявлено нарушение краевого прилегания реставрации (рис. 2). Это означает, что в случае преобладания процессов деминерализации неминуемо произойдет развитие кариозного процесса с появлением кариозной полости. Для предотвращения подобного осложнения требуется полная замена реставрации, о чем пациентка была информирована.

Также процессы отклейки отмечены под реставрациями зубов 16 и 17. Под пломбой в зубе 17 выявлен очаг кариозного поражения. При отклейке реставрация в кариозной полости удерживается только за счет макромеханической адгезии (простое удержание стенками зуба). Отсутствие приклеивания материала к зубу вызывает эффект расклинивания, где в роли клина выступает сама пломба (рис. 3). При остаточной толщине стенок и прочности витального зуба осложнения в виде сколов или переломов могут не возникнуть. Подобные осложнения стоматологи регулярно наблюдают в депульпированных зубах, где реставрация выполняется на значительно большей глубине.

После препарирования зубов был наложен раббер-дам, предотвращающий попадание слюны, десневой жидкости и влаги, образуемой при дыхании пациента, в реставрируемую полость. Его использование позволяет значительно повысить качество и улучшить прогноз проводимого лечения (рис. 4).

С помощью специального пинцета последовательно были внесены матрица и клин (рис. 5–7). В них имеются отверстия, в которые вводится выступ на позолоченной рабочей части пинцета. Такой принцип верной щеколды позволяет надежно удерживать матрицу или клин, что крайне важно при их введении/извлечении. Традиционные пинцеты и зажимы не всегда удобны в использовании, так как ненадежно фиксируют инструменты и могут соскакивать. Толщина матрицы всего 30 мк, что в значительной степени экономит драгоценное пространство при создании качественного контактного пункта. Матрицы и клинья одноразовые и не поддаются стерилизации. В системе Pallodent Plus, как это ни странно, клинья почти не выполняют функцию расклинивания зубов. Они прижимают матрицу к зубу, не давая ей смещаться. Расклинивающую роль в данной системе берет на себя жесткое титановое кольцо (см. рис. 5).

Клин имеет лепестковую структуру. Его продолговатые лепестки, расположенные под углом, при введении проходят над десневым сосочком, не травмируя его (см. рис. 7).

Для неподвижной фиксации краев матрицы и расклинивания зубов накладывают жесткое титановое кольцо. Кольцо Palodent® Plus изготовлено из никель-титанового сплава. Оно оказывает соответствующее усилие, что приводит к сепарации зубов. Рабочей гладилкой контактная поверхность матрицы моделируется – матрица как бы притирается к соседнему зубу, что улучшает ее прилегание. После извлечения кольцо принимает свою первоначальную форму, зубы также возвращаются в прежнее положение. Контактный пункт при этом становится еще более плотным. Таким образом, система Palodent® Plus обеспечивает плотный контактный пункт, качественное краевое прилегание реставрации, уменьшает нависание краев и сокращает время финишной обработки. Данную систему легко позиционировать и извлекать.

Адгезивную обработку полости проводят с применением однокомпонентного самопротравливающегося адгезива Xeno V+, предназначенного для адгезии полимерных, светоотверждаемых реставрационных материалов к дентину и эмали. Важно убедиться, что вы внесли его в достаточном количестве. При среднем размере полости и среднем размере аппликатора требуется две капли. Адгезив имеет желтоватый оттенок, поэтому хорошо различим при внесении и адаптации в обрабатываемой полости.

Большое значение имеет качественная полимеризация адгезива. Для стоматолога прочность полученного гибридного слоя значит то же, что для строителя прочность фундамента строящегося дома.
Жидкий материал SDR вносят одной порцией, начиная с самой глубокой части реставрируемой полости с постепенным выведением материала наружу (рис. 8). Такая техника минимизирует риск образования пузырей в толще реставрации. Материал вносят до эмалево-дентинной границы с перекрытием всей площади дентина. Объем заполнения полости оставляют на усмотрение врача. При заполнении всего объема дентина жидким материалом SDR последующее восстановление эмалевого слоя проводят традиционным плотным композитом.

Эмаль выстроена плотным композитным материалом Ceram-X mono оттенка М5 (рис. 9). Одним оттенком также можно восстанавливать зуб, если отсутствуют и эмаль, и дентин, так как материал имеет средние значения прозрачности и цвета. Оттенок M5 соответствует оттенку А3 шкалы Vita. В данном случае дентинный объем выстроен материалом SDR, эмалевый слой – Ceram-X mono. Цвет материала можно подобрать, используя собственную расцветку Ceram-X, образцы в котором изготовлены из самого материала. Это светоотверждаемый, рентгеноконтрастный материал для реставрации передних и боковых зубов. Материал доступен как в карпульной, так и в шприцевой версии.

Специально разработанный пинцет позволяет легко извлечь клин и матрицу (рис. 10).

Предварительную шлифовку реставраций проводят абразивными пластиковыми дисками и чашками Enhance (рис. 11). Система для полировки и финишной обработки Enhance®Composite Finishing & Polishing System создана для проведения финишной обработки композитных материалов, используемых в зубах фронтальной и жевательной групп, а также для применения в любых других случаях, требующих финишной обработки.

Полировка выполнена резинками PoGo™. Это одноразовые инструменты из полимеризованной уретандиметакрилатной смолы, импрегнированной алмазной крошкой, зафиксированные на держателе, использующиеся для конечного полирования реставраций, изготовленных из любых композитных материалов.

Внешний вид реставраций сразу после лечения (рис. 12) и через 8 мес (рис. 13).

Спустя 8 мес проведена замена пломбы и лечение кариеса в зубе 15.

В процессе снятия реставрации хорошо видно отсутствие склейки материала и зуба (рис. 14). В результате разгерметизации и распространения бактерий под реставрацией развилось кариозное поражение (рис. 15). Для диагностики подобных состояний в практике активно используется диагностический прибор Microlux AdDent (США). При просвечивании зуба выявляют кариозные поражения, трещины и другие дефекты (рис. 16).

Размягченный инфицированный дентин иссечен (рис. 17). Для препарирования использовали алмазные боры, ультразвуковую насадку. Для сглаживания краев реставрации применяли шлифовальные пластиковые диски и абразивную резинку Enhance. Пигментированный плотный неинфицированный дентин не иссекали. Для его маскировки в дальнейшем был использован композит.

После препарирования кариозной полости наложили раббердам для изоляции рабочего поля от попадания слюны, десневой жидкости и влаги, образуемой при дыхании пациента. Обратите внимание на прекрасную интеграцию реставрации в зубе 16: видно идеальное краевое прилегание, отсутствуют признаки нарушения краевой целостности (рис. 18). Реставрация и зуб оптически монолитны на поверхности и в глубине. С учетом давности проведенной реставрации это позволяет сделать хороший прогноз проведенного лечения.

Контактный пункт, как и в случае реставрации зуба 16 восстанавливали с использованием матричной системы Palodent® Plus (рис. 19). При внесении плотного композита без кольца возможно выдавливание излишков материала за пределы полости, что в дальнейшем приведет к необходимости их удаления и значительно увеличит время финишной обработки реставрации.

Адгезивная обработка, как и в случае с зубами 16 и 17, проведена с применением самопротравливающегося адгезива Xeno V+. Его вносят в достаточном количестве легкими втирающими движениями и распределяют в полости. Излишки удаляют. Затем полимеризованный адгезив перекрывают материалом SDR (рис. 20, 21). В связи с тем, что дно кариозной полости интенсивно пигментировано, было принято решение провести его маскировку. Ее осуществляли в два этапа. Сначала дно непосредственно в проекции пигментированного участка за крыли материалом Ceram-X duo, оттенок DB (Dentin Bleached – дентин отбеленный, рис. 22).

Дистальная стенка реставрации восстановлена оттенком М3 материала Ceram-X mono (рис. 23).

Обратите внимание, что для ориентира перфорированный элемент (язычок) опускают на краевой валик соседнего зуба. Это позволит выстроить дистальную стенку на требуемой высоте. В дальнейшем фиссуры будут моделироваться исходя из высоты полученного краевого валика. Если высота валика окажется выше, значит, фиссура также будет заложена выше, что при окклюзионной адаптации приведет к неминуемому сошлифовывынию краевого валика и уменьшению высоты фиссуры. Это, в свою очередь, потребует перемоделировки фиссур всей реставрации.

Отбеленный дентин перекрыт оттенком D3 материала Ceram-X duo (рис. 24).

Эмалевый слой плотного материала Ceram-X mono оттенка М3 позволяет заполнить большой объем полости, так как имеет средние значения прозрачности и цветопередачи (рис. 25). Оттенок M3 соответствует оттенку А2–А2,5 шкалы Vita.

Кисть (рис. 26) применяют для мягкой адаптации материала и тщательного проклеивания краев реставрации.

Финишная обработка краев реставрации, снятие излишков адгезива, предварительная коррекция анатомии зуба проведены с применением алмазных боров и шлифовальных дисков (рис. 27). В различной последовательности для шлифовки и предварительной полировки использовали резинки Enhance (рис. 29) и PoGo (рис. 28), описанные выше.

Окончательная полировка выполнена с помощью полировочных резинок Enhance и полировочной пасты PrismaGloss Extra Fine (рис. 30). Полировочная паста Prisma® Gloss™ разработана для конечного полирования композитных реставраций и виниров. Prisma® Gloss™ и Prisma® Gloss™ Extrafine (со сверхмелким размером частиц) представляют собой однокомпонентные полировочные пасты, распределяемые в воде. Они обеспечивают реставрациям, изготовленным из композитов для зубов фронтальной и жевательной групп, превосходные гладкость и блеск поверхности.

Внешний вид реставраций в полости рта после лечения (рис. 31, 32).

Зубы 16, 17 лечены 8 мес назад, но качество проведенного ранее лечения не выдает их «возраста». Тщательное соблюдение всех этапов подготовки зуба к реставрации, препарирования, адгезивной обработки, внесения материалов и финишной обработки позволя ют создавать качественные реставрации с превосходным прогнозом.

Координаты для связи с авторами:
+7 (495) 637-55-11; +7 (495) 637-55-77 (факс); kopylov@doctor.com – Копылов Дмитрий Юрьевич