Об успехе реставрации зубов современными композитными материалами можно судить, в том числе, по наличию или отсутствию послеоперационной чувствительности. Основная причина ее возникновения — образование дефектов гибридного слоя, появление которых, в свою очередь, зачастую связано с нарушением правил адгезивной подготовки полости. Однако есть еще одна, менее известная российским стоматологам проблема, которая также может привести к послеоперационной чувствительности, — прорыв гибридного слоя дентинной жидкостью. Результаты данного исследования говорят о том, что текучий материал для объемного пломбирования SDR™ (Dentsply) обладает высокой степенью самоадаптации к поверхности, имеет гомогенную структуру и, соответственно, может эффективно противостоять этому.
The success of restorations with modern composite materials can be judged, including the presence or ab- sence of post-operative sensitivity. The main reason for its occurrence — the formation of defects of the hybrid layer, the appearance of which, in turn, is often related to a violation of the adhesive cavity preparation. But there is another, less well- known russian dental problem that can also lead to post-operative sensitivity — a breakthrough hybrid layer of dentin fluid. The results of this study suggest that the flowable bulk material filling SDR™ (Dentsply) has a high degree of self-adapting to the surface has a homogeneous structure and, accordingly, can effectively counteract this.
Успех реставрации зубов современными композитными материалами зависит от ряда факторов и может оцениваться по самым разным критериям. Один из таких критериев, на который обращают внимание не только стоматологи, но и пациенты, – наличие или отсутствие послеоперационной чувствительности. Основная причина ее возникновения – образование дефектов гибридного слоя, появление которых, в свою очередь, зачастую связано с нарушением правил адгезивной подготовки полости. Несоблюдение времени протравливания твердых тканей зуба, пересушивание дентина, работа во влажных условиях при плохой изоляции рабочего поля, наноподтекания, недостаточное высушивание адгезивной системы перед ее фотополимеризацией – наиболее распространенные ошибки при адгезивной подготовке полости [2, 6, 12].
Однако есть еще одна, менее известная российским стоматологам проблема, которая также может привести к послеоперационной чувствительности, – прорыв гибридного слоя дентинной жидкостью.
Дентинная жидкость находится в дентинных канальцах под повышенным давлением (от 25 до 30 мм рт. ст.). Обнажение канальцев приводит к толчкообразному перемещению жидкости, травме одонтобластов и, согласно гидродинамической теории дентинной чувствительности, провоцирует болевой приступ. Чаще данной проблемы касаются при обсуждении гиперэстезии. Но после адгезивной подготовки полости зуб находится в схожей ситуации: дентинная жидкость продолжает циркулировать под повышенным давлением, а дентинные канальцы закрыты тонкой, очень податливой пленкой гибридного слоя, средняя толщина которого всего 5 мкм (для сравнения диаметр эритроцита – 7 мкм). Это приводит к тому, что дентинная жидкость сразу же после фотополимеризации гибридного слоя начинает деформировать его, а затем и вовсе прорывает, выходя на поверхность. Причем это явление характерно как для адгезивных систем, требующих выполнения техники тотального протравливания, так и для самопротравливающих [3, 7, 11].
Рис. 1 Схема образования «водного дерева»:
дентинная жидкость пропитывает гибридный
слой через гидрофильные молекулы
и выходит на его поверхность.
Когда стало известно об этом негативном явлении, нередко провоцирующем послеоперационную чувствительность, в поисках способа стабилизации гибридного слоя производители добавили в адгезивные системы наполнители, призванные сделать гибридный слой более жестким, способным сопротивляться давлению дентинной жидкости. Но создание наполненных адгезивных систем не решило проблему выхода дентинной жидкости на поверхность гибридного слоя [3, 13]. Дело в том, что практически в любом современном адгезиве присутствуют гидрофильные компоненты, обеспечивающие его проникновение в дентин. Наиболее распространенные среди них – HEMA (2-гидроксиэтил метакрилат) и 4-META (ангидрид 4-метакрилоксиэтил тримеллитовой кислоты) [9]. Дентинная жидкость может двигаться по ним, не прорывая, а пропитывая гибридный слой. Явление проникновения дентинной жидкости через гибридный слой без его деформации и прорыва получило название «водное дерево» (рис. 1). Время его формирования варьируется
для различных адгезивов, но не превышает 2 мин. Из-за гидрофобных свойств ни один композитный материал не в состоянии образовать химическую связь с гибридным слоем через вышедшую дентинную жидкость [8].
Следовательно, формирование «водного дерева» – еще одна причина послеоперационной чувствительности. Единственный достоверно эффективный способ профилактики роста «водного дерева» – незамедлительное перекрытие дентинной части гибридного слоя после фотополимеризации, до того, как дентинная жидкость пропитает его гидрофобным композитом. Иными словами, действия стоматолога должны обогнать выход дентинной жидкости. При полноценном и качественном перекрытии гибридного слоя гидрофобным композитом тонкая прослойка дентинной жидкости просто не сможет сформироваться.
Для достижения данной задачи стоматолог должен максимально быстро и эффективно адаптировать первую порцию композитного материала к гибридному слою, при этом не повредив его острыми инструментами [5].
Если критически рассматривать свойства имеющихся на российском стоматологическом рынке композитов, наиболее быстрыми и удобными материалами для выполнения данной манипуляции следует считать
специальные текучие композиты для объемного пломбирования (bulk-fill-композиты) [4]. Данные материалы используют в качестве базовой прокладки, которая замещает весь объем дентина [1]. После стандартной адгезивной подготовки их вносят в полость одной порцией (рис. 2, а). За счет своей консистенции и свойства самовыравнивания bulk-fill-композиты заполняют ее, не требуя дополнительной адаптации и распределения с помощью инструментов (рис. 2, б). Полимеризуют их одним слоем толщиной до 4 мм. Возможность внесения материла большой порцией реализуется особой химической формулой композита, изменяющей кинетику реакции полимеризации и снижающей полимеризационный стресс. Сверху такой материал должен быть перекрыт универсальным композитом (рис. 2, в).
Рис. 2 Схема применения материалов для объемного пломбирования: а) вид зубов после адгезивной подготовки; б) весь объем дентина восстановлен текучим композитом для объемного пломбирования (SDR™, Dentsply); в) анатомическая форма восстановлена универсальным композитом Ceram-X mono (Dentsply)
Рис. 3 Текучие композиты для объемного пломбирования: серые компьюлы – SDR™ (Dentsply), оранжевые – Filtek Bulk Fill (3M ESPE)
Рис. 4 Листы шлифовальной бумаги, выбранные в качестве базовой поверхности
Рис. 5 Подготовленная виниловая пластина с прорезанными окнами
Рис. 6 Внесение материалов в окна виниловой пластины, плотно прижатой к листу шлифовальной бумаги
Рис. 7 Примеры изготовленных образцов композита
Рост «водного дерева», а значит, и возникновение послеоперационной чувствительности напрямую зависят от качества адаптации композитного материала ко дну и стенкам полости. Многие стоматологи высказывают сомнения по поводу качества самоадаптации столь объемных порций композитного материала без дополнительного распределения с помощью привычных инструментов.
Приведем результаты сравнительного лабораторного исследования качества адаптации двух присутствующих на российском рынке материалов для объемного пломбирования – SDR™ (Dentsply) и Filtek Bulk
Fill (3M ESPE, рис. 3).
Для проведения опыта в качестве базовой поверхности со сложным рельефом выбрали шлифовальную бумагу различной зернистости (рис. 4). Ее шероховатость оценили с помощью профилометра (20 измерений в разных точках). В виниловых пластинах толщиной 2 мм были вырезаны окна 10х10 мм, которые послужили формочками для создания образцов композита (рис. 5). В ходе эксперимента шлифовальную бумагу накрывали подготовленными виниловыми пластинами и заполняли окна одной порцией материала, который дополнительно не распределяли внутри инструментами (рис. 6, а, б). Материалу давали 10 с на адаптацию ко «дну полости» – шлифовальной бумаге, после чего проводили фотополимеризацию в течение времени, рекомендованного производителем. Далее композит извлекали из пластины и с помощью профилометра оценивали шероховатость поверхности полученного образца (20 измерений). Всего было оценено качество адаптации текучих композитов для объемного пломбирования к шлифовальной бумаге четырех степеней зернистости (рис. 7). Для каждой изготовили по 10 образцов из обоих материалов (таблица, рис. 8).
Минимальная разница в шероховатости поверхности шлифовальной бумаги и образца композита свидетельствует об идеальной адаптации материала. Любое отступление как в меньшую, так и в большую сторону
указывает на неполноценную и недостаточную адаптацию материала.
Экспериментально было выявлено, что текучие материалы для объемного пломбирования отлично адаптируются к самым сложным поверхностям. Однако качество адаптации материала SDR™ превзошло данную характеристику Filtek Bulk-Fill. Кроме того, в процессе оценки полученных образцов внутри композитной массы Filtek Bulk-Fill обнаружены множественные поры (рис. 9, а, б) [10].
| Серия образца, цвет бумаги | Шероховатость, μm | ||
| Базовая поверхность | Образцы из композитного материала SDR™ (Dentsply) | Образцы из композитного материала Filtek Bulk Fill (3M ESPE) | |
| 1 – серая | 9,5±0,9 | 8,2±1,1 | 8,6±0,4 |
| 2 – бордовая | 8,0±0,6 | 7,8±0,4 | 6,7±1,2 |
| 3 – темно-зеленая | 3,5±0,3 | 3,1±0,3 | 2,2±0,7 |
| 4 – светло-зеленая | 1,2±0,1 | 1,2±0,3 | 0,7±0,2 |
Рис. 8 Графическое изображение полученных результатов профилометрии
Рис. 9 Оценка гомогенности образца композита методом трансиллюминации: а) SDR™ имеет однородную
гомогенную структуру; б) в образце из материала Filtek Bulk-Fill обнаружены многочисленные воздушные пузыри (поры)
Полученные результаты говорят о том, что текучий материал для объемного пломбирования SDR™ (Dentsply) обладает высокой степенью самоадаптации к поверхности, имеет гомогенную структуру и, соответственно, может эффективно противостоять росту «водного дерева». Стоит рекомендовать перекрывать данным материалом всю дентинную часть гибридного слоя непосредственно после полимеризации адгезивной системы.
Координаты для связи с авторами:
+7 (4812) 55-07-01, 55-23-16, 55-32-03– кафедра терапевтической стоматологии СГМА
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
1. Левкин А.В., Гринин В.М. Оценка качества пломбирования зубов современными композитными материалами в условиях долгосрочного наблюдения. – Dental Forum, 2013, № 4, с. 10–12.
2. Николаев А.И. Системный подход к диагностике и комплексному лечению кариозных и пришеечных некариозных поражений твердых тканей зубов (клинико-лабораторное исследование). – Автореф. докт. дисс., Смоленск, 2012, СГМА, 193 с.
3. Николаев Д.А. Адгезивные системы: что необходимо знать практикующему стоматологу? – Dental Magazine, 2014, № 3 (123), с. 88–91.
4. Furness A., Tadros, S.W., Loony F.A. et al. Effect of bulk/incremental fill on internal gap formation of bulk-fill composites. – J. Dent., 2014, v. 42, is. 4, p. 439–449.
5. Larson T.D. The top ten list of things we don’t do anymore/the best of now. Part one. – Northwest Dent., 2013, v. 92, is. 3, p. 14–18. 6. Manhart J., Trumm C. Microleakage of XP Bond in Class II Cavities after Artificial Aging. – J. Adhes. Dent., 2007, v. 9, is. 2, p. 261–264.
7. Ozer F., Blatz M.B., Self-etch and etch-and-rinse adhesive systems in clinical dentistry. – Compend. Contin. Educ. Dent., 2013, v. 34, № 1, p. 12–20.
8. Powers J.M., Wataha J.C. Dental materials: properties and manipulation. – NY: Mosby, 2012, 248 p.
9. Shinoda Y., Nakajama M., Hosaki K. et al. Effect of smear layer characteristics on dentin bonding durability of HEMA-free and HEMAcontaining one-step self-etch adhesives. – Dent. Mater J., 2011, v. 30, is. 4, p. 500–510.
10. Tay F., Lin C., Chersoni S. et al. Osmotic blistering in enamel bonded with one-step self-etch adhesives. – J. Dent. Res., 2004, v. 83, is. 4, p. 290–295.
11. Tay F., Pashley D., Garcia-Godoy F. et al. Single-step, self-etch adhesives behave as permeable membranes after polymerization. Part II. Silver tracer penetration evidence. – Am. Dent. J., 2004, v. 17, is. 5, p. 315–322.
12. Tay F., Pashley D., Suh B. et al. Water treeing in simplified dentin adhesives – déjà vu? – Oper. Dent., 2005, v. 30, is. 5, p. 561–579.
13. Van Meerbee, B., De Munk J., Yoshida Y. Adhesion to Enamel and Dentin: Current Status and Future Challenges. – Oper. Dentistry, 2003, v. 28, is. 3, p. 215–235.