Материал для заполнения полостей, помимо биологической совместимости, должен обладать способностью заполнять неровности и демонстрировать хорошие физико-химические свойства во влажной среде. Ранее для этих целей использовали различные материалы, такие как композит, амальгама, стеклоиономерный цемент, модифицированный композитом, гидроксиапатит и эндодонтический цемент. Но ни один из них не показал желаемых характеристик и не дал нужных результатов. Единственный класс материалов, имеющих требуемые характеристики, – биокерамические. Среди них наиболее часто используемый – МТА.
The material for f illing c avities, in addition to b iocompatibility, should b e able to f ill i rregularities and demonstrate good physico-chemical properties in a humid environment. Previously, various materials such as composite, amalgam, glass ionomer cement, modified composite, hydroxyapatite and endodontic cement were used for this purpose. But none of them showed the desired characteristics and did not give the desired results. The only class of materials that have the required characteristics are bioceramic. Among them, the most commonly used is MTA.
Внешняя цервикальная резорбция характеризуется необратимой потерей зубной ткани вследствие действия цементокласта [12]. Она также может называться инвазивной цервикальной резорбцией (ИЦР). В ее основе – воспалительная природа тканей, поддерживающих зуб. Изначально ИЦР на затрагивает пульпу [9]. Как правило, резорбция этого типа начинается непосредственно под соединительным эпителием в пришеечной области зуба. До тех пор пока бактерии не проникли в полость пульпы, ее жизнеспособность сохраняется. Следовательно, предентинный слой будет присутствовать. ИЦР не продвигается
в полости пульпы, возможно, из-за наличия ингибирующих факторов, присутствующих в предентинном слое [8, 9, 18]. Диагностика и лечение не всегда проходят легко, а прогноз зависит от локализации и тяжести диагностированного поражения. В ИЦР могут быть вовлечены некоторые этиологические факторы:
- физические: стоматологические травмы, хирургические вмешательства, ортодонтическое лечение, бруксизм [5];
- химические: отбеливание, особенно в случае высокой температуры и большой концентрации перекиси водорода [2–4, 10, 15];
- анатомические изменения: тип цементного соединения играет ключевую роль во внешней цервикальной резорбции.
В 10% зубов не существует соприкосновения цемента с эмалью [15]. Таким образом определенная часть дентина остается обнаженной – без эмали или цемента [2, 10]. Подобная незащищенность – фактор риска для возникновения ИЦР [10].
В случаях, когда целостность цементного соединения нарушена, физические и/или химические раздражители могут привести к повреждению кости и дентина, что чревато биохимическими изменениями в пораженных тканях. С этого начинается образование гигантских многоядерных кластических клеток. В подобных клинических ситуациях они могут действовать, реабсорбруя дентин. Помимо сложных ферментативных и гормональных процессов в процессе резорбции также присутствуют монои макроциты.
Рис. 1 Томография, демонстрирующая резорбцию вокруг пульповой камеры
Рис. 2 Томография, демонстрирующая инвазивную цервикальную резорбцию
Рис. 3 Инвазивная цервикальная резорбция вокруг пульповой камеры
Рис. 4 Область и локализация ИЦР
Рис. 5 Первоначальная клиническая ситуация
Рис. 6 Периапикальная рентгенография
Рис. 7 Интерпроксимальная рентгенография
Рис. 8 Удаление окклюзионной амальгамы
Цервикальная резорбция начинается на внешней поверхности корня и продвигается по направлению к пульпе. Однако когда пульпа все еще жизнеспособна, предентинный слой продолжает существовать, и ИЦР не вторгается в полость пульпы. Предентинный слой, являющийся минерализованной тканью, изменяет направление прогрессии резорбции, заставляя ее распологаться вокруг полости пульпы (рис. 1–4).
Диагностика ИЦР может быть выполнена с помощью клинического обследования. На ранних стадиях процесса зуб клинически не обнаруживает никаких симптомов, так как не проявляются патофизиологические изменения пульпы, и прямой визуальный клинический диагноз не представляется возможным. В этих случаях наиболее эффективный метод – диагностическое изображение, например, периапикальная рентгенограмма и/или томография. Конусно-лучевая томография более точная, чем периапикальная [11, 17].
Лечение ИЦР направлено на защиту пострадавшего дентина и предполагает очистку пораженного участка и восстановление полости с помощью биосовместимого материала. Области, требующие вмешательства, находятся в непосредственном контакте с тканевой и слюнной жидкостями, а потому всегда влажные, а из-за разрушительной деятельности резорбтивного процесса еще и неровные. Таким образом, материал для заполнения этой полости, помимо биологической совместимости, должен обладать способностью заполнять неровности и демонстрировать хорошие физико-химические свойства во влажной среде. Ранее для этих целей использовали различные материалы, такие как композит, амальгама, стеклоиономерный цемент, модифицированный композитом, гидроксиапатит и эндодонтический цемент. Но ни один из них не показал желаемых характеристик и не дал нужных результатов. Единственный класс материалов, имеющих требуемые характеристики, – биокерамические. Среди них наиболее часто используемый – МТА. Он обладает наибольшим количеством научно доказанных результатов [13, 14, 16].
Клинический случай
Пациентка, женщина, 52 года, обратилась в клинику с жалобами на спонтанную боль в правой части челюсти, обостряющуюся при употреблении горячей и холодной пищи. При клиническом осмотре зуб 16 отреагировал на тепловое воздействие продолжительной пульсирующей болью высокой интенсивности (рис. 5). Зуб не выявил положительных реакций при ударных боковых и вертикальных тестах, а также при апикальной пальпации. Был поставлен клинический диагноз: «Симптоматический необратимый пульпит с нормальным периапексом». При рентгенографическом исследовании было получено рентгенопрозрачное изображение, охватывающее церви кальную и коронарную области зуба 16, что дало повод подозревать наличие инвазивной цервикальной резорбции (рис. 6, 7). Для подтверждения диагноза и измерения
степени травмы была выполнена конусно-лучевая томография, по результатам которой обнаружено трехмерное расширение ИЦР вокруг полости пульпы. Как было описано выше, ИЦР не проникает в полость пульпы, когда она жизнеспособна благодаря наличию неминерализованного предентинного слоя (рис. 8–11).
Было проведено эндодонтическое лечение. Резкое искривление мезиального корня продиктовало выбор инструмента с возможностью возвратно-поступательных движений из титано-никелевого сплава с управлением памятью (Reciproc Blue – VDW).
После доступа к камере пульпы выполнена первоначальная ирригациия 5 мл 2,5%-ного раствора гипохлорита натрия (рис. 12–13).
Когда инструмент Reciproc Blue 25 постепенно, циклами по 3 небольших поступательных движения, был введен в каждый канал на 2/3 радиографической длины зуба с ирригацией 3 мл 2,5%-ного раствора гипохлорита натрия между каждым циклом, установили рабочую длину с помощью электронного овального локатора. На эту рабочую длину ввели Reciproc Blue 25 (рис. 14). С помощью инструмента Reciproc Blue 40 увеличили диаметр апикального препарирования (рис. 15). Благодаря управлению памятью формы файлов Reciproc Blue стало возможным апикальное препарирование мезиального вестибулярного корня с сильным искривлением с применением лишь одного инструмента с апикальным диаметром 40 и конусностью 5%.
Ирригацию 3 мл раствора на канал каждые 3 возвратно-поступательных цикла инструмента проводили до конца лечения. После завершения химической/механической подготовки каналов была выполнена также ирригация 17%-ным раствором ЭДТА. Затем каналы снова оросили 2,5%-ным раствором гипохлоритом натрия.
Для эндодонтической обтурации методом вертикальной конденсации выбрали цемент МТА Fillapex (Angelus, Лондрина, Бразилия) и прекалиброванные гуттаперчевые штифты. Выбор был обусловлен небольшим расширением зоны между резорбцией и внешней поверхностью зуба (рис. 16). Для герметизации зоны резорбции выбрали материал МТА-HP. Традиционный МТА, содержащий оксид висмута, может привести к потемнению коронки зуба [6]. Возможно, подобное изменение цвета происходит из-за взаимодействия между оксидом висмута и гипохлоритом натрия [1, 7]. Новая формула MTA-HP содержит вольфрамат кальция и не приводит к цветовым изменениям в структуре дентина [6]. Поэтому материал можно использовать вблизи коронки зубов. Кроме того, добавление органического пластификатора к жидкому компоненту материала значительно улучшает результаты лечения. При клиническом контроле через 8 мес можно было наблюдать сохранение исходного цвета зуба 16 (рис. 17, 18), а также нормальное состояние периапикальных тканей (рис. 19, 20).
Рис. 9 Подход к пульповой камере
Рис. 10 Жизнеспособная пульпа
Рис. 11 Соединительные ткани, заполняющие область резорбции
Рис. 12 Цервикальная резорбция вблизи мезио-вестибулярных каналов
Рис. 13 Начало удаления соединительной ткани из области ИЦР
Рис. 14 Радикулярные каналы, препарированные с помощью Reciproc Blue 25
Рис. 15 Радикулярные каналы, препарированные с помощью Reciproc Blue 40
Рис. 16 Чистая область резорбции
Рис. 17 Клиническая ситуация через 8 мес
Рис. 18 Окклюзионный вид через 8 мес
Рис. 19 Заключительная рентгенография
Рис. 20 Периапикальная рентгенография через 8 мес
Таким, образом, биокерамические материалы показаны для герметизации эндодонта и внешней поверхности корня. MTA-HP не содержит оксид висмута, поэтому материал подходит для герметизации областей резорбции.
Координаты для связи с автором:
leandroapp@gmail.com – Леандро А.П. Перейра
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ НАХОДИТСЯ В РЕДАКЦИИ