От редакции: Доктор Арнольдо Кастелуччи выступит с докладом «Эндодонтическая хирургия или лечение корневых каналов: основы принятия клинического решения» 6 октября в г. Сочи на 2-ом форуме стоматологов СНГ
Арнапьдо Кастепуччи, MD, DDS
■ За прошедшее десятилетие в стоматологической индустрии происходило бурное развитие новых технологий, инструментария и материалов, которые открыли новые горизонты как в консервативной, так и в хирургической эндо-донтии.
Наиболее важным среди всех инноваций явилось внедрение и распространение техники операционной микроскопии (Рис.1) в сочетании с ультразвуковыми приборами и инструментами для микрохирургических эндодонтических вмешательств.
До недавнего времени эндодон-тическое лечение проводилось вслепую, исключительно под контролем тактильной чувствительности врача, а оценка строения системы корневого канала могла быть выполнена только рентгенологически. Проведение эндодонтического лечения зачастую означало работу в «черной дыре», и достижение положительных результатов было в
▲ Рис. З А, Б. Световой поток микроскола должен быть направлен перпендикулярно полу, перпендикулярно продольной оси обследуемого зуба и направлен на зеркало
высшей степени непредсказуемым. Сегодня любое препятствие, находящееся в прямолинейном канале, даже в его апикальной части, легко увидеть и устранить из канала благодаря микроскопической технике, которая обеспечивает достаточное увеличение и бестеневое освещение.
Благодаря использованию ультразвуковых инструментов удаление внутрикорневых штифтов, кальци-
▲ Рис. 1. Операционный микроскоп с окулярами для ассистента, видеокамерой и цифровой камерой
ТМ: Общее увеличение (Total Magnification)
FLB: Фокусное расстояние бинокуляров (Focal Length of Binocular)
FLOL: Фокусное расстояние объектива (Focal Length of Objective Lens)
ЕР: Сила объектива (Eyepiece Power)
MV: Степень увеличения (Magnification Value)
фикатов и сломанных инструментов шло быстрее, надежнее и проще. Использование ультразвуковых насадок под контролем микроскопа позволяет более предсказуемо выявлять пропущенные каналы или проверять проходимость облитери-рованных корневых каналов.
Что касается новых материалов, в последние годы в нашем распоряжении появился Минеральный Три-оксидный Агрегат. Этот революционный материал, обладающий уникальной биосовместимостью, является гидрофильным и способен стимулировать процесс заживления иостеогенез. В многочисленных исследованиях продемонстрировано отложение цемента и формирование периодонтальной связки и кос- Цель настоящей статьи — дать клиницистам представление о преимуществах операционной микроскопии и провести обзор многочисленных показаний к ее применению.
Операционная микроскопия
Впервые операционная микроскопия была применена в стоматологии Apothekeri в 1981 г. Первая модель микроскопа имела несовершенную конструкцию и была плохо приспособлена для работы в клинической практике. Конструкция обеспечивала всего одну степень увеличения (8х), фиксировалась только на напольной подставке и была плохо сбалансирована, имела только прямые бинокуляры, характеризовавшиеся слишком большим фокусным расстоянием (250 мм). Эта модель не получила широкого распространения. В 1991 г. доктор Gary Carr представил эргономически усовершенствованный операционный микроскоп для эндодонти-ческого лечения, имевший ряд преимуществ, которые позволяли применять его в ходе практически любых эндодонтических вмешательств. Этот микроскоп получил быстрое признание среди специалистов в области эндодонтии, и в настоящее время является инструментом выбора не только в эндо-донтии, но и в пародонтологии и реставрационной стоматологии. По мнению автора, не далек тот день, когда операционный микроскоп станет таким же обязательным элементом оснащения стоматологической клиники как рентгеновская установка.
Подготовка микроскопа к работе
Внедрение операционной микроскопии в стоматологической клинике обычно является революционным шагом и требует ряда эргономических преобразований. Для того, чтобы избежать стресса, вызванного переходом на работу с микроскопом, врачу стоит сохранить привычное для него рабочее
▲ Рис. 4 А, Б. Свет отражается от зеркала в корневой канал
▲ Рис. 5. Рука врача всегда должна оставаться в операционном поле. Инструменты следует вкладывать врачу непосредавенно в руку
▲ Рис. 6. Хирургический головной светильник и лупы (Designs for Vision, Inc., Ronkonkoma, NY)
ти в контакте с МТА при использовании данного материала для закрытия перфораций или для ретроградного пломбирования в хирургической эндодонтии. Благодаря вышеназванным свойствам, МТА может считаться материалом выбора, как в хирургической эндодон-тии, так и для консервативного эн-додонтического лечения (для прямого покрытия пульпы, закрытия перфораций, для техники формирования апикального барьера при лечении зубов с открытым апексом).
Благодаря всем перечисленным революционным инновациям значительно возрос процент положительных исходов эндодонтического лечения в отдаленные сроки, и сегодня эндодонтические манипуляции стали более предсказуемыми и даже интересными!
▲ Рис. 7. Пациент с типичным «Синдромом трещины зуба». Метиле новый синий демонстрирует линию перелома верхнего левого первого премоляра
положение, использовавшееся до внедрения микроскопии. Рабочее положение обычно находится в амплитуде от «9 часов» до «12 часов». Не менее важно обеспечить правильную осанку при работе с правильно позиционированным микроскопом. (Рис. 2).
В хронологическом порядке, подготовка микроскопа к работе и его правильная установка включают следующие этапы:
■ Правильное положение врача
■ Правильное положение пациента
■ Правильное расположение микроскопа
■ Коррекция бинокуляров по зрачковому расстоянию
■ Корректировка положения пациента
■ Предварительная настройка фокуса
■ Тонкая настройка фокуса
■ Настройка бинокуляров ассистента Для правильного выбора положения врача, микроскопа и пациента следует
соблюдать простейшее правило консервативной эндодонтии: спина врача должна быть прямой, свет микроскопа должен падать перпендикулярно полу и обрабатываемому корневому каналу (Рис.3 А, Б). Любая процедура в консервативной эндодонтии контролируется в отраженном изображении, поэтому свет микроскопа направляют на зеркало, а от него — в корневой канал (Рис.4 А, Б). Что касается положения пациента, оно зависит от положения микроскопа, а не наоборот.
В хирургической эндодонтии все проще, так как все этапы вмешательства осуществляются под прямым контролем зрения. Тем не менее, для того, чтобы иметь возможность проверить форму ретроградной полости через микрохирургическое зеркало, необходимо направлять свет микроскопа перпендикулярно оси корневого канала.
Эргономика
После внедрения операционной микроскопии в стоматологическую практику возникает необходимость эргономических преобразований кабинета. В ходе работы врач не должен отводить взгляд от окуляров или выводить руки из операционной зоны, чтобы взять новый инструмент, так как это ведет к потере ориентации по вертикальной амплитуде движений. Руки врача всегда должны оставаться в операционной зоне, а инструменты должны вкладываться ему непосредственно в пальцы (Рис. 5). В консервативной эндодонтии эту задачу выполняет ассистент, который сидит напротив врача, в то время как в хирургической эндодонтии — второй ассистент, который находится справа от врача и следит за ходом операции на мониторе. В ходе хирургического вмешательства первый ассистент должен только контролировать работу отсоса, чтобы кровотечение не нарушало обзор операционного поля.
Как уже упоминалось выше, в консервативной эндодонтии все манипуляции контролируются через зеркало, поэтому левая рука врача постоянно удерживает зеркало и направляет свет на зуб. Иногда зеркало располагают вплотную к коронке зуба, но чаще — на значительном удалении и даже за пределами зубной дуги, для того, чтобы оставить место для наконечника, не перекрывая обзора операционного поля.
▲ Рис. 8 А.
Свищевой ход и очаг деструкции в области мезиальной поверхности верхнего правого клыка
▲Рис. 8 Б.
После удаления искусственной коронки и старого пломбировочного материала хорошо виден вертикальный перелом корня на внутренней поверхности корневого канала. Линия перелома имеет вид розовой полосы, идущей вдоль пенки канала
Увеличение
Увеличение объектов в операционном поле может быть достигнуто с помощью увеличивающих стоматологических луп, которые классифицируются по оптическому принципу увеличения. Лупы используют две линзы для достижения увеличения, в то время как призматические лупы используют рефракционные призмы. Оба метода дают хорошее увеличение, имеют отличную глубину резкости и могут быть изготовлены под заказ в соответствии с индивидуальными показателями зрачкового расстояния и фокусной дистанции. К числу недостатков луп следует отнести недостаточную степень увеличения: фактически, не более 4,5х. Возможно изготовление луп и с большей степенью увеличения, но они слишком тяжелые, имеют суженное поле зрения и ограниченную глубину резкости. Более того, применение луп требует работы в неизменной позе и связано с выраженными головными болями, болью в спине и шее при длительном использовании.
Операционный микроскоп обычно дает несколько степеней или шагов увеличения, которые можно настроить вручную или с помощью ножной педали. Общее увеличение микроскопа можно рассчитать по формуле, представ-
▲▲ Рис. 9 А, Б Вертикальный перелом корня стал очевиден после окрашивания метиленовым синим. Исследование с помощью пародонтального зонда подтверждает наличие дефекта
ленной в Табл.1. Оно зависит от фокусного расстояния бинокуля-ров и линз объектива, силы окуляров и степени увеличения. Говоря о нескольких степенях увеличения, следует помнить о том, что большинство манипуляций выполняется при минимальном или среднем увеличении. Максимальное увеличение используется для контроля правильности действий врача. Необходимо также учитывать, что с ростом увеличения сокращается освещенность операционного поля, глубина резкости и обзор операционного поля.
Освещенность операционного поля
Улучшить освещенность операционного поля можно с помощью хирургического головного светильника, установленного на лупы. Подача света в таком светильнике происходит по фиброоптическому кабелю (Рис. 6). Хотя любое движение головы смещает световое пятно, а уровень освещенности может быть повышен в четыре раза по сравнению с обычным стоматологическом светильником, освещенность никогда не достигает
▲Рис. 10 А. В области верхнего второго моляра хорошо видна борозда, которая начинается от МБ1 и идет в небном направлении.
▲ Рис. 10 Б. Эндодонтический зонд в области устья МБ2
▲Расширение устья с помощью инструмента Micro-opener (Dentsply, Maillefer)
▲Рис. 10 Г. На фотографии видно устье МБ2 после очистки и формирования корневого канала
необходимой степени для обеспечения хорошей видимости в глубине корневого канала.
Источник света является одной из основных отличительных характеристик операционного микроскопа и обеспечивает освещение наиболее глубоких отделов корневого канала. Этот эффект достигается за счет бестеневого освещения: свет проникает в корневой канал строго параллельно углу зрения, что устраняет возможность появления теней.
Рис. 11 А.
Отломок инструмента в верхушечной трети корня верхнего первого моляра
Рис.11 Б.
Отломок инструмента смещен в устьевую часть канала с помощью ультразвуковой насадки (ProUltra, Dentsply, Maillefer)
Рис. 11 В.
На рентгенограмме видно, что отломок полностью удален
Рис.11 Г. Контрольная рентгенограмма. Требуется ретроградное пломбирование мези-ально-щечного корня, т.к. каналы МБ1 и МБ2 полноаью непроходимы
Источником освещения может быть галогеновая лампа или ксено-новый свет. Галогеновый свет дает искусственное желтое освещение, которое не рекомендуется для документирования. Ксеноновый осветитель обеспечивает белый свет с 5.000° Кельвин, сходный с дневным светом. Оба источника освещения соединены с микроскопом через фиброоптический кабель, их интенсивность может контролироваться реостатом.
Операционный микроскоп в консервативной эндодонтии
Операционный микроскоп может быть использован для любых видов консервативного эндодон-тического лечения: формирование и окончательная отделка эндодон-тического доступа, точное формирование корневых каналов, полное трехмерное пломбирование корневых каналов. Однако в полной мере все огромные преимущества операционной микроскопии проявляются при повторном эндодон-тическом лечении. Используя микроскоп, значительно проще диагностировать вертикальный перелом корня, выявить пропу-
▲ Рис. 12 А. Винтовой внутрикорневой штифт вызвал боковое протирание мезиального корня нижнего левого первого моляра. Имеются явные признаки поражения в области бифуркации
▲ После удаления штифта диаальный и мезиально-лингвальный корневые каналы повторно обработаны и запломбированы разогретой гуттаперчей. Мезиально-щечный канал запломбирован разогретой гуттаперчей до уровня перфорации
▲ Мезиально-щечный канал запломбирован МТА (ProRoot МТА, Dentsply) от уровня перфорации до устья канала
▲ Рис. 12 Г. Контроль через 2 года
▲Диагностическая рентгенограмма верхнего левого центрального резца. Пациенту 55 лет, попытка добиться апек-сификации в области открытого апекса с помощью гидроксида кальция оказалась неэффективна ▲ Рентгенограмма на этапе лечения с припасованным Dovgan аппликатором ▲ Пломба из МТА
длиной 3 мм была сконденсирована в области верхушечного отверстия для формирования апикального барьера ▲ Рис. 13 Г После отверждения МТА корневой канал обтури рован термопластифицирован-ной гуттаперчей
ценный корневой канал, удалить отломок инструмента из канала, закрыть перфорацию, запечатать ре-зорбированную или несформиро-ванную верхушку корня.
Диагностика
Операционная микроскопия может быть ценным диагностическим методом для выявления «Синдрома трещины зуба». В подобном случае после удаления старой реставрации использование красителя (например, метиленового синего) позволяет легко визуализировать линию перелома (Рис. 7). Если врач подозревает вертикальный перелом корня, диагностика может быть проведена путем осмотра под микроскопом внутренней стенки корневого канала (Рис. 8 А, Б), что позволяет избежать диагностического хирургического вмешательства для обследования наружной поверхности корня (Рис. 9 А, Б).
Локализация устьев каналов
Правильный эндодонтический доступ и визуализация всех устьев корневых каналов исключительно важны для успешного эндодонтиче-ского лечения. Микроскоп может 5ыть очень эффективен для выявления пропущенных корневых каналов, устьев каналов, полностью пе-эекрытых кальцификатами на дне пульпарной камеры, а также каналов, облитерированных в устьевой и средней третях.
Еще одним преимуществом применения микроскопа является простота визуализации дополнительного мезиально-щечного канала (МБ2) верхних первого и второго моляров (Рис 10. А-Г). Современные исследования подтверждают, что распространенность четвертого канала в этой группе зубов приближается к 00%. Если сравнить эти данные с публикациями 5-10-летней давности, станет ясно, что изменение статистики связано не с трансформацией анатомии корневых каналов, а с совершенствованием профессионального мастерства врачей, применяющих операционный
микроскоп.
▲ Рис. 14 A.ProRootMTA
▲ Рис. 14 Б. Dovgan аппликатор
▲ Микроскопическое исследование плоскости резекции верхушки корня
▲ Контроль после ретроградного пломбирования двух каналов
▲Щечный канал при большом увеличении
Повторное лечение
Важнейшие преобразования, связанные с внедрением
операционной микроскопии в практику консервативной
эндодонтии, произошли в области повторного эндо-
донтического лечения. Все манипуляции по перелечиванию каналов, которые раньше носили непредсказуемый характер и выполнялись исключительно на ощупь, сегодня могут быть выполнены под полноценным контролем зрения: работа всегда легче, если видишь, что делаешь! Любое препятствие в прямолинейной части
корневого канала, даже в апикальной трети, легко увидеть и устранить под микроскопом благодаря увеличению и
бестеневому освещению.
Удаление сломанного инструмента (Рис.11 А-Г), закрытие перфораций (Рис.12 А-Г), лечение зубов с открытым апексом (Рис. 13 А-Г) с использованием нового материала МТА (Рис. 14 А, Б) являются сегодня манипуляциями, которые выполнимы за предсказуемое время с предсказуемыми результатами.
Операционная микроскопия в хирургической эндодонтии
Хирургическая эндодонтия, безусловно, является специальностью, которая выиграла больше других
▲ Два очага деструкции и два свищевых хода в области центрального резца: пери-апикальный очаг и очаг от латерального канала
▲ Рис. 16 Б. Входе
хирургического
вмешательства
проведено
ретроградное
пломбирование
обоих каналов
▲ Рис. 16 В. Контроль через 1 год
ушивание лоскута также стали более точными, что позволяет предотвратить формирование Рубцовых деформаций. Внедрение микрохирургических зеркал позволяет провести детальное исследование плоскости резекции корня при операции апексэктомии (Рис. 15 А-В). Легче стало выявлять, препарировать и герметизировать отверстия латеральных каналов, что позволяет добиться трехмерной обтурации системы корневых каналов даже при хирургическом доступе (Рис. 16 А-В). Препарирование ретроградной полости с помощью ультразвука открыло новый этап в развитии хирургической эндодонтии, так как сегодня нет необходимости делать чрезмерно косой спил при резекции верхушки и можно сократить размер костного дефекта.
Микроскопическая техника позволила усовершенствовать методики наложения швов, включая технику микрохирургических швов и раннее удаление шовного материала, что обеспечивает ускоренное заживление и предотвращает руб-цовые деформации (Рис. 17 А-Д).
Современные исследования показывают, что хирургические эндо-донтические вмешательства, выполняемые под контролем операционного микроскопа, сопровождаются клиническим успехом в 96,8% случаев со средним сроком излечения 7,2 мес. (Рис. 18 А-В).
Заключение
Внедрение и распространение операционной микроскопии в эн-додонтии ознаменовало начало новой эпохи для специальности. Увеличение и бестеневое освещение значительно повысили возможности сохранения зубов, как консервативными, так и хирургическими методиками. Сегодня лечение в осложненных клинических ситуациях может быть выполнено с более высокой предсказуемостью и клинической эффективностью. Не далек тот день, когда операционный микроскоп станет неотъемлемой частью оснащения стоматологической клиники.
Швы после операции в области бокового резца
Удаление швов через 48 часов
Полное заживление без формирования рубца через 1 год после операции
Диагностическая рентгенограмма нижнего
левого первого премоляра. Неудача
предыдущего хирургического вмеша тельства. Имеется свищевой ход
Контрольная рентгенограмма после операции. Старая ретроградная пломба из амальгамы удалена. Ретроградная полость закрыта МТА
Контрольная рентгенограмма через 1 год демонстрирует полное заживление с восстановлением компактной кортикальной пластинки в области верхушки корня
благодаря внедрению микрохирургического подхода. Внедрение в 1990 г. компанией Excellence in Endodontics (E.I.E.) высокоточного микрохирургического инструментария позволило достичь качественно нового уровня хирургических технологий и значительно усовершенствовать профессиональное мастерство в специальности в целом. В настоящее время стало возможным более точное выполнение разрезов с помощью микрохирургического скальпеля, репозиционирование и ушивание лоскута также стали более точными, что позволяет предотвратить формирование Рубцовых деформаций. Внедрение микрохирургических зеркал позволяет провести детальное исследование плоскости резекции корня при операции апексэктомии (Рис. 15 А-В). Легче стало выявлять, препарировать и герметизировать отверстия латеральных каналов, что позволяет добиться трехмерной обтурации системы корневых каналов даже при хирургическом доступе (Рис. 16 А-В). Препарирование ретроградной полости с помощью ультразвука открыло новый этап в развитии хирургической эндодонтии, так как сегодня нет необходимости делать чрезмерно косой спил при резекции верхушки и можно сократить размер костного дефекта.
Микроскопическая техника позволила усовершенствовать методики наложения швов, включая технику микрохирургических швов и раннее удаление шовного материала, что обеспечивает ускоренное заживление и предотвращает руб-цовые деформации (Рис. 17 А-Д).
Современные исследования показывают, что хирургические эндо-донтические вмешательства, выполняемые под контролем операционного микроскопа, сопровождаются клиническим успехом в 96,8% случаев со средним сроком излечения 7,2 мес. (Рис. 18 А-В).
Заключение
Внедрение и распространение операционной микроскопии в эн-додонтии ознаменовало начало новой эпохи для специальности. Увеличение и бестеневое освещение значительно повысили возможности сохранения зубов, как консервативными, так и хирургическими методиками. Сегодня лечение в осложненных клинических ситуациях может быть выполнено с более высокой предсказуемостью и клинической эффективностью. Не далек тот день, когда операционный микроскоп станет неотъемлемой частью оснащения стоматологической клиники.