А.П. Овсепян, Стоматологический клинический учебный центр ООО «БиоСан ТМС»
А.А. Равинская, Кафедра профилактики стоматологических заболеваний МГМСУ
Историческая справка
Раббер Дам впервые был предложен еще в 1862г. молодым дантистом из Монтичелло (штат Нью Йорк) Sanford Christie Barnum. Первые резиновые пластины покрывали кукурузной пыльцой или тальком, вызывавшими аллергические реакции. Для формирования в пластинах отверстий применяли различные методы, а в 1886г. S.S. White разработал перфоратор, используемый и сегодня. Фиксировали резиновый платок на зубе хлопчатобумажными нитями, шелковыми лигатурами и т.д. В 1882г. д-р D. Palmer предложил набор стальных кламмов для каждого зуба, которые в функциональном отношении не изменились до сегодняшних дней.
Несмотря на простоту и универсальность этого изобретения, оно долгое время не находило широкого применения из-за несовершенства зубоврачебного оборудования и дороговизны латекса. Лечение с использованием резинового платка вначале было доступно лишь немногим состоятельным американцам и проводилось в элитных стоматологических клиниках, но со временем латекс подешевел. Применение слюноотсоса и другой аспирационной техники, которой оснащены современные стоматологические установки, успешно решило проблему эвакуации слюны. Был дан новый толчок к широкому внедрению эффективного метода защиты операционного поля – системы «Раббер Дам». Современные производства латексного полотна располагаются в Юго-Восточной Азии, где добывается природное сырье.
Залогом успеха стоматологического лечения является защита операционного поля от слюны, а полости рта пациента — от ирригационных растворов, полировочных паст и случайной травматизации. Решение этой важной задачи является актуальным для практической стоматологии. Применяемые до сих пор традиционные методы изоляции в виде ватных валиков, валикодержателей, защитных бумажных пластин, межчелюстных клиньев и т.д. не могут кардинально решить эту проблему. Только с внедрением в повседневную практику латексной завесы «Раббер Дам» (нем. — «коффердам»), являющейся простым и универсальным средством оптимального контроля над операционным полем, начался новый этап клинической стоматологии.
Центральное звено современной системы «Раббер Дам» — тонкое эластичное полотно из латекса, в котором легко можно проделать отверстия различного диаметра и надеть его на зубы, которые требуют врачебного вмешательства.
Комплект инструментов и материалов для техники «Раббер Дам» состоит из щипцов для наложения зажимов, перфоратора, комплекта стальных зажимов, рамки, латексной завесы, резинового корда.
Латексные завесы выпускаются в виде уже нарезанных пластин различных размеров: 152х152 мм (для взрослых мужчин), 127х127 мм (для женщин и детей), а также в рулонах (что не всегда удобно в использовании) (рис.1).
Рис. 1. Различные упаковки «Раббер Дам»
ElastomadeaccessoriesSDH/BHDMalaysia
Толщина латексной завесы также различна: тонкая (0,125-0,175 мм), средняя (0,175-0,228 мм), толстая (0,228-0,305 мм) и максимально толстая (0,305-0,350 мм). Тонкое полотно применяют в основном в эндодонтии, средней толщины – при реставрациях, толстое – при гигиенической очистке и полировке зубов. Предлагаемая цветовая гамма также достаточно разнообразна, хотя лучше всего для создания контраста в рабочей области применять синие и зеленые расцветки.
Латексная резина при контакте с кожей лица не вызывает неприятных ощущений, она достаточно эластична, чтобы выдержать значительные нагрузки при манипуляциях с нею. Применение платка «Раббер Дам» с тальком иногда приводит к возникновению пациентов аллергических реакций, и в этом случае в качестве гигиенических прокладок между резиновым полотном и кожей лица используют специальные салфетки. Сейчас, однако, выпускаются латексные завесы без талька, с различными ароматами, которые не вызывают аллергических проявлений и не требуют дополнительного применения салфеток «Elastomade accessories SDH/BHD Malaysia».
Предварительную разметку полотна под будущие отверстия осуществляют при помощи специального шаблона (рис.2). При перфорации латекса следует учитывать наличие аномалий или дефектов зубного ряда.
Рис. 2. Шаблон для разметки полотна Раббер Дам
Для нанесения отверстий на латексном полотне используют специальный инструмент – перфоратор, состоящий из вращающегося диска и наковальни с как минимум 5 отверстиями (под зубы различных размеров) (рис.3).
Чтобы наложить зажим, применяют специальные щипцы (рис.4). Оба этих инструмента изготовлены из высококачественной стали и достаточно долговечны.
Рис. 3Перфоратор для латексной завесы Towne Brothers Pvt Ltd., Pakistan
Рис. 4Щипцы Towne Brothers Pvt Ltd., Pakistan
Для качественного крепления резиновой завесы на якорном зубе применяют специальные стальные зажимы — кламмы (DentsplyAsh) (рис.5, 6, 7). Они бывают двух видов (крылатые и бескрылые), абсолютно идентичных в функциональном отношении, но отличающихся только техникой наложения. По форме их подразделяют на группы для премоляров, верхних моляров, нижних моляров и резцов. В повседневной практике применяют, в основном, семь-восемь типов кламмов.
Рис. 5. Различные виды кламмов производства Dentsply Ash
Рис. 6. Схема наложения кламмов
Рис. 7. Кламмы на подставке для автоклавирования
Сегодня многие стоматологи для фиксации латексной завесы используют резиновые корды (рис.7), которые просты в применении, но не уступают зажимам по своим фиксирующим свойствам. Зажим и корд не заменяют, а дополняют друг друга для решения различных клинических задач. При установке зажима для манипуляций хорошо доступен десневой сосочек, что важно при проведении реставрации. Корд незаменим при профилактической очистке и полировке зубов, а также при отбеливании.
Из вспомогательных средств, входящих в систему «Раббер Дам», следует указать рамку для крепления резиновой завесы (рис.8, 9) и специальный водорастворимый любрикантнабелковой основе, которая облегчает надевание резинового полотна на зуб (не применять любрикант, содержащий масла). Рамка изготовлена из пластмассы или металла и предназначена для растягивания полотна в виде ширмы, закрывающей операционное поле. Металлическая рамка предпочтительнее, так как более долговечна, надежна и может подвергаться неоднократной стерилизации.
Рис. 8. Резиновые корды
Рис. 9. Рамка для крепления завесы «Раббер Дам»
Рис. 10. Новая разработка – латексная завеса со встроенной рамкой
Применение системы «Раббер Дам» обеспечивает стоматологу следующие преимущества:
сохранение глотательной функции пациента и легкая эвакуация слюны при помощи слюноотсоса;
оптимальную защиту операционного поля от попадания слюны и конденсации влаги во время дыхания;
надежную защиту пациента как от возможного попадания инородных тел в его дыхательные пути и пищевод, так и от случайного повреждения инструментом;
фокусирование внимания врача на операционном поле;
защиту врача от воздушно-капельной инфекции;
создание дополнительного барьера для ВИЧ-инфекции и гепатита.
Показаниями к применению «Раббер Дама» являются:
комплексная профессиональная гигиена и профилактические мероприятия, связанные с использованием полировочных паст и пескоструйных аппаратов;
профессиональное отбеливание зубов;
эндодонтическое лечение;
прямые адгезивные реставрации в полости рта;
фиксация непрямых реставраций (вкладки, накладки и т.д.);
Необходимо отметить, что в настоящее время в стоматологических клиниках многих стран мира запрещен эндодонтический прием пациентов без наложения «Раббер Дама».
Противопоказания к наложению системы следующие:
аллергические реакции на латекс и тальк (но существуют резиновые полотна из силикона и без талька);
наличие на зубах брекет-системы;
психомоторная реакция пациента.
Рис.11. Изоляция одного
зуба для эндодонтического
лечения
Техника наложениясистемы достаточно проста, но требует определенных навыков. Прежде всего, стоматолог должен определить, какие зубы необходимо изолировать с помощью латексной завесы: в эндодонтии, как правило, изолируют один зуб (рис.10), при реставрации – несколько. Для профилактической очистки и полировки следует изолировать группу зубов или весь зубной ряд.
Сначала с помощью шаблона намечают будущие отверстия и обозначают их на латексном полотне несмываемым маркером. После этого по разметке перфоратором пробивают отверстия с учетом типа зубов и их размеров. Когда полотно подготовлено, приступают к подбору нужного зажима для его установки на якорный зуб. Следует иметь в виду, что при использовании бескрылых зажимов их сначала крепят на якорном зубе, а затем устанавливают резиновую завесу, через перфорационное отверстие которой продевают дугу зажима (рис.11).
Если же применяют крылатый кламм (рис.12), то вначале с помощью щипцов его укрепляют в перфорационном отверстии латексного полотна, а затем крепят всю эту конструкцию на зубе (рис.13). Для более качественной установки системы « Раббер Дам » поверхности изолируемых зубов должны быть предварительно очищены от зубного камня и отполированы.
Перед тем, как надеть завесу на изолируемые зубы, вокруг перфорационных отверстий рекомендуется нанести специальный любрикант, чтобы облегчить процесс прохождения коронки зуба через отверстие в завесе. После установления латексной завесы и фиксации ее кламмами или резиновым кордом, необходимо с помощью зубной нити войти в межзубные пространства с целью обеспечения более плотного прилегания латексной завесы к шейке зуба. Затем полотно растягивают и фиксируют на специальной рамке (рис.14).
Рис. 12. Натяжение латексного полотна на зуб
Рис. 13. Наложение крылатого зажима
Рис. 14. Зажим зафиксирован на зубе
После окончания лечения завесу убирают в следующем порядке:
снимают зажимы или убирают нить резинового корда;
снимают рамку;
слегка натянув резиновое полотно, срезают его ножницами по ходу перфораций.
Следует помнить, что наложение кламмов может привести к незначительным повреждениям свободной десны, которая быстро восстанавливается в течение нескольких дней.
Рекомендуется начинать освоение применения системы «Раббер Дам» с простых случаев, например, с одного зуба с сохраненной коронковой частью в ряду с уменьшенным количеством зубов или же с эндодонтического лечения передних зубов и премоляров. В этих случаях достаточно изолировать один зуб. Положительный опыт придаст врачу-стоматологу уверенности в себе и даст возможность приступить к более сложным случаям.
Несмотря на более чем столетний мировой опыт применения силиконовой завесы, российские стоматологи лишь недавно стали активно пользоваться этой системой, но те, кто освоил этот метод, от него не откажутся. Система «Раббер Дам» сегодня – это гарант качества работы практикующего стоматолога, занимающегося как реставрацией с применением современных композитных материалов, так и эндодонтическим лечением.
Рис.15. Растяжение резинового
полотна на стальной рамке
По нашему мнению, можно сравнить внедрение «Раббер Дама» в практику работы врача-стоматолога с использованием перчаток. Если еще десять лет назад это было экзотикой и лишь хирурги использовали их во время операций, то сегодня невозможно представить врача и ассистента, работающих без перчаток. То же самое должно произойти и с применением латексной завесы, обучать использованию которой необходимо в процессе подготовки студентов, начиная с фантомного класса. На наш взгляд, эту методику следует освоить практикующим стоматологам и среднему стоматологическому персоналу, которые должны информировать о необходимости ее применения своих пациентов.
Стоматологический журнал : научно-практический журнал — 2006. — Том 7,N 1 . — С. 56-59