Преимущества протейпера: формируя будущее эндодонтии

В серии статей «Раддл о Вращающихся Файлах» стоматологи смогут найти для себя много полезной информации, которая поможет им формировать корневые каналы для трехмерной обтурации. Наши статьи позволят клиницистам узнать больше о безопасном использовании никель титановых (NiTi) вращающихся формирующих файлов. Одним словом, это будет интересно и познавательно для всех клиницистов, проводящих процедуры препарирования корневых каналов, вне зависимости от выбранных ими инструментов и методов лечения.

В первой статье речь идёт о факторах, влияющих на успех вращающихся никель титановых файлов, а также о преимуществах и недостатках наиболее часто используемых систем.1 Во второй рассказывается об основных принципах правильного доступа, о стратегиях и последовательности препарирования формы корневых каналов, а также об ирригантах и их роли в очистке корневой канальной системы.2 Данная статья представит NiTi вращающиеся файлы с прогрессирующей конусностью (ПроТейпер) («Дентсплай Талса Дентал»; г. Талса, Оклахома), опишет их геометрию, свойства, отличительные черты, а также расскажет об основных принципах их использования.

Введение

Новые NiTi вращающиеся файлы ПроТейпер совершают настоящую революцию в препарировании корневых каналов.3 Они специально разработаны для обеспечения хорошей гибкости, эффективности и значительно большей безопасности. Уникальные особенности дизайна файлов ПроТейпер позволяют клиницистам раз за разом создавать формы с одинаковой конусностью в анатомически трудных или очень изогнутых каналах (Рис. 1 и 2). Комплект состоит всего из шести (6) простых в использовании файлов, серия – из трех «формирующих» и трех «финишных» инструментов, которые в настоящее время доступны в двух размерах: 21мм и 25мм (Рис. 3). Следующий раздел описывает геометрию ПроТейпер.

Геометрия ПроТейпера

Формирующие Файлы

Вспомогательный формирующий файл, или Шейпер Х (Sx), легко узнать, так как на его ручке, покрытой золотой краской, нет никакого опознавательного кольца. Шейпер Х, также называемый Sx, имеет общую длину 19мм, обеспечивая превосходный доступ в глубину корневого канала. Файл Sx имеет диаметр D0, равный 0,19мм, модифицированный кончик и диаметр D14 около 1,20мм. Шейпер Х имеет гораздо более высокую степень конусности от D0 к D9 по сравнению с другими двумя формирующими файлами. Например, в месте диаметров D6, D7, D8 и D9 эти инструменты имеют поперечные диаметры примерно равные 0,50, 0,70, 0,90 и 1,10мм соответственно (Рис. 4). Данный файл используется для придания оптимальной формы коротким корневым каналам, для определения направления канала и формирования коронковой части для доступа при препарировании длинных корневых каналов. Шейпер X имеет значительные преимущества в работе по сравнению с Гейтс Глиден и другими формирующими устье корневого канала инструментами, используемыми в настоящее время.

Формирующий файл №1 и формирующий файл №2, называемые S1 и S2, легко узнать по фиолетовому и белому опознавательным кольцам на их ручках. У файлов S1 и S2 диаметры D0 равны соответственно 0,17мм и 0,20мм, модифицированный направляющий кончик, и их максимальные диаметры выемок D14 приближаются к 1,20мм (Рис. 5). Формирующие файлы имеют прогрессивно увеличивающуюся конусность вдоль длины их режущих лезвий, позволяя каждому из инструментов обрабатывать, резать и препарировать определенную зону канала. Формирующий файл №1 предназначен для препарирования коронковой трети канала, в то время как формирующий файл №2 увеличивает и препарирует его среднюю треть. Несмотря на то, что оба инструмента оптимально препарируют коронковые две трети канала, они также последовательно увеличивают апикальную треть.

«Финишные» Файлы

Три финишных файла, называемых F1, F2 и F3, имеют желтые, красные и синие кольца на ручках, что соответствует диаметрам D0 в 0,20, 0,25 и 0,30мм соответственно. В промежутке D0–D3 файлы F1, F2 и F3 имеют фиксированную конусность 7%, 8% и 9% (Рис. 6). В промежутке D4–D14 каждый инструмент имеет увеличивающиеся поперечные размеры, но, что важнее, на протяжении одной и той же длины каждый инструмент обладает уменьшающейся в процентном отношении конусностью. На отдельном участке режущих лезвий файла это способствует гибкости, а также снижает опасность блокировки инструмента. Хотя эти инструменты и предназначены для оптимального завершения обработки апикальной трети, они также последовательно расширяют и придают форму средней трети канала. Для препарирования апикальной трети обычно требуется только один завершающий инструмент.

Свойства ПроТейперов и их Преимущества

Многоступенчатая Конусность

Уникальным свойством формирующих файлов является их форма с прогрессирующей конусностью, которая в клиническом отношении значительно улучшает гибкость и режущую эффективность, в то же время уменьшая количество повторных проходов, необходимых для достижения глубины преимущественно в узких или сильно изогнутых каналах (Рис. 7). Приведём пример. Файл Sx имеет девять (9) постепенно увеличивающихся значений конусности от 3,5% до 19% в промежутке D1–D9 и фиксированную конусность в 2% в промежутке D10–D14. Файл S1 имеет двенадцать (12) постепенно увеличивающихся значений конусности от 2% до 11% в промежутке D1–D14. Файл S2 имеет девять (9) подобных значений от 4% до 11,5% в промежутке D1–D14. Такая форма позволяет каждому формирующему файлу препарировать свою часть корневого канала методикой «краун-даун». Таким образом, одним из преимуществ формы формирующего файла с прогрессирующей конусностью является минимальный захват дентина со стенок корневого канала во время препарирования. Это снижает торсионную нагрузку, уменьшает «усталость» файла и возможность его поломки.

Выпуклое Трехгранное Поперечное Сечение

Среди уникальных свойств инструментов ПроТейпер можно назвать их выпуклое трехгранное поперечное сечение (Рис. 8). Это уменьшает контакт между лезвиями файла и дентином, а также расширяет возможности препарирования и повышает безопасность, снижая торсионную нагрузку. Как и для любого другого инструмента, увеличение диаметра D0 файла и значения его конусности соответственно увеличивают его жесткость. Для большей гибкости стержень финишного файла № 3 имеет у основания меньший диаметр по сравнению с другими инструментами этой серии.

Углы Спирали и Шаги

Файлы ПроТейпер имеют постоянно изменяющийся угол спирали и шаг на протяжении 14мм режущих поверхностей. (Рис. 9). Сочетание этих факторов, позволяет лезвиям эффективно извлекать отработанный материал из канала и, что важно, предотвращает заклинивание файлов в корневом канале.

Различные Диаметры Кончика

Три формирующих файла имеют различные диаметры D0, позволяющие клиницистам безопасно продвигаться вглубь канала. При этом лезвие каждого инструмента предварительно расширяет свою зону в коронковой части канала. У шейпера №1 диаметр D0 равен 0,17мм. У шейпера Х — 0,19мм, а у шейпера №2 — 0,20мм. Финишные файлы имеют различные диаметры D0, равные 0,20, 0,25 и 0,30мм, что обычно соответствует различным диаметрам апикального сужения. Как правило требуется только один финишный файл для завершения препарирования в апикальной трети анатомически сложного и искривленного канала (Рис. 10).

Модифицированный Направляющий Кончик

Другой особенностью файлов ПроТейпер является модифицированный направляющий кончик каждого инструмента. Такая форма позволяет каждому инструменту легче проникать в глубину канала сквозь мягкие ткани (пульпа, отработанные частицы), не повреждая стенки корневого канала.

Короткие Ручки

У файлов ПроТейпер короткие (по сравнению со стандартной длиной, 15мм) ручки — 12,5мм. Это улучшает доступ к жевательным зубам, особенно в случаях с узким межакклюзионным пространством (Рис. 11).

Серии из Шести (6) Инструментов

Система ПроТейпер предлагает минимальное по сравнению с другими фирменными системами количество инструментов – всего шесть NiTi файлов. В действительности, для анатомически сложных или значительно изогнутых каналов вообще требуется только три инструмента для создания конической формы по всей длине корневого канала (Рис. 12). Обычные каналы, имеющие в диаметре более 0,30мм, легко препарировать, их можно подготовить и при помощи других инструментов.

ПроТейпер: Руководство по Использованию

При соблюдении правил использования, ПроТейперы обеспечивают отличные результаты и высокую степень безопасности. Для начала необходимо подготовить полость для прямолинейного доступа к устьям каналов. Пульповая камера должна быть заполнена гипохлоритом натрия или препаратом для расширения корневых каналов. Вращающиеся инструменты должны вводиться в устье канала, предварительно исследованного на проходимость с помощью классических 2% гибких ручных файлов или специальных файлов С+, предназначенных для данной процедуры. Этими же инструментами, можно дополнительно расширить устье корневого канала и обеспечить прямолинейный доступ, а также определить диаметр канала и некоторые его анатомические особенности. Используя инструмент ПроТейпер, клиницист должен следовать специальным правилам его применения: выбрать рекомендованную скорость и момент вращения для каждого типа файла:

Прямолинейный Доступ

Препарирование полости зуба для кратчайшего доступа – неотъемлемый элемент успешной эндодонтии.4 Для этого надо удалить крышу пульповой камеры и излишки дентина, покрывающего ее сверху. Размер полости определяется расположением устья (-ев). Стенки расширяются таким образом, чтобы устье (-я) находилось внутри. Внутренние стенки препарируются и сглаживаются, чтобы обеспечить легкий, прямолинейный доступ к устью корневого канала. (Рис. 13). Возможно и дополнительное расширение коронковой части, чтобы исключить помехи во время последующей инструментальной обработки. Наша цель достигнута, когда все устья могут быть видны без изменения положения зеркала. В идеале, полость доступа должна соответствовать нормам реставрационной стоматологии. Создание хорошего доступа значительно увеличивает шансы идеальной очистки и придания нужной формы корневому каналу. Инструмент легко вводится в устье канала и при вращении скользит вдоль гладких стен полости.5-7

Орошение и Смазка

Ни один инструмент не следует вводить в корневой канал до тех пор, пока пульповая камера не будет наполнена ирригантом. После того как обеспечен прямолинейный доступ и все устья определены, пульповую камеру необходимо заполнить теплым 5,25%-ым раствором NaOCl. Для большей безопасности, вращающиеся NiTi инструменты всегда используют с лубрикантом типа «Glyde» (Дентсплай Майлефер).

Создание Направляющей

Перед тем, как использовать любые вращающиеся NiTi инструменты, необходимо исследовать каналы и определить «направляющую» в устьях. Для этого используются классические стальные ручные файлы 2%-ой конусности размеров 10 или 15, а также специально разработанные для этой процедуры С+ файлы («Дентсплай Майлефер», г. Талса, Оклахома). С появлением NiTi вращающихся инструментов роль ручных приборов сводится на нет. Многие врачи используют ручные инструменты небольших размеров главным образом для получения начальной информации, подтверждения наличия доступа или, если необходимо, для создания достаточного пространства в устьях каналов перед использованием более эффективных NiTi вращающихся инструментов. Помимо прочего они могут дать дополнительную информацию при тактильных исследованиях:

1) Поперечный Диаметр

Ручными файлами можно сразу же определить предположительный диаметр канала, получить информацию о том, открыт он или закрыт и насколько кальсифицирован. Прежде чем ввести вращающийся NiTi инструмент в канал, необходимо обеспечить пространство для введения и направления его кончика. Иными словами, должно быть создано углубление в устье канала и гладкая «направляющая дорожка» для введения NiTi вращающихся инструментов.

2) Прямолинейный Доступ

Прямолинейность доступа подтверждается положением ручки ручного файла. Если создан прямолинейный доступ в коронковой части корня, то ручка файла, введенного в канал, будет расположена вертикально, а сам инструмент будет находиться параллельно длинной оси зуба. В случаях, когда ручка файла смещена с длинной оси зуба, расположена под углом и с трудом вводится в канал, надо делать дополнительное расширение и добиться вертикального положения ручки. (Рис. 14).10,11 Для этого требуется дополнительное увеличение доступа, а иногда даже выборочное удаление треугольника дентина из коронковой трети канала. Создание прямолинейного доступа упрощает все последующие процедуры препарирования и практически избавляет от многих ошибок и неудач при подготовке каналов к обтурации.

Традиционно, для подобных процедур использовалась серия дрилей «Гейтс Глидден». На сегодняшний день всего лишь один инструмент, ПроТейпер Sx, может помочь быстро, эффективно и безопасно удалить треугольник дентина (Рис. 15). Он обеспечивает отличный доступ в глубину корневого канала, служит для препарирования средней и апикальной трети корневого канала, упрощает использование любого последующего инструмента и повышает безопасность процедуры.

3) Анатомия Корневой Системы

Ручные файлы могут дать и очень полезную информацию об анатомии корневой системы. Например, детальное обследование может показать степень искривленности, форму канала, а также наличие расщепления или слияния каналов. Помните, что определенные анатомические особенности конфигурации корневых каналов делают невозможным безопасное использование NiTi вращающихся файлов.

Проходимость Апикального Сужения и Рабочая Длина

После окончания обработки апикальной трети корневого канала необходимо убедиться в его проходимости до радиографического апекса (РА). Обычно для этого используют ручные, гибкие, небольшого размера файлы. Работая ручным файлом, одновременно можно удалить остатки отработанных частиц дентина, продвигаясь к апикальному сужению. При этом очень важно, сохраняя проходимость апикального сужения, не проталкивать отработанные массы в периодонт. Это позволит Вам избежать апикальных блоков из частиц дентина, а также уступов и перфораций. Большинство исследователей и клиницистов придерживаются того мнения, что прохождение канала до радиографического апекса выдвигает кончик инструмента за апикальное сужение. Поскольку апикальная треть канала завершается дентин-цементным сочленением (ДЦС), так называемым «апикальным сужением» или физиологическим апексом, то опытные клиницисты предлагают именно эту точку считать отправной при измерении рабочей длины. Но точка эта значительно варьируется от зуба к зубу, от корня к корню, и не всегда удается тактильно ее определить. Ранее при определении рабочей длины клиницисты ориентировались на радиографический апекс. Но с изобретением электронных апекс-локаторов определение апикального сужения стало более точным, чем рентгенография. Апекс-локаторы, воплощающие все лучшие технологические достижения последних лет, обеспечивают большую точность в определении рабочей длины даже для каналов, содержащих экссудаты и электролиты («Root ZX» фирмы «J. Morita»). Не следует считать, что апекс-локаторы могут полностью заменить рентгеновскую пленку. На наш взгляд только сочетание электронных апекс-локаторов и рентгеновского обследования дают наиболее точный диагностический результат при определении рабочей длины канала.

Метод Использования

Вращающиеся инструменты должны использоваться пассивно в пределах канала, а их применение может продолжаться, пока они свободно двигаются в направлении апекса. При работе ПроТейпером для определения давления используется «аналогия с грифелем карандаша». Давление на инструмента должно быть эквивалентно нашим усилиям при письме тонко заточенным карандашом. Инструмент следует опускать в канал в апикальном направлении до ощущения легкого сопротивления. Если какой-либо инструмент ПроТейпер прекращает продвижение, извлеките его и определите, какой из нижеприведенных факторов мешает вращающемуся файлу двигаться:

1) Несоответствующий Диаметр Канала. Определите, не слишком ли большой диаметр у кончика инструмента, чтобы двигаться дальше; не затруднено ли его продвижение кальцификацией. Кроме этого, NiTi вращающиеся инструменты не смогут продвигаться по каналу, который резко изгибается, разделяется или стенки которого имеют дефекты резорбции. В случае кальцификации используйте лубрикант в сочетании с ручными файлами 10 и 15 и, если необходимо, с некоторыми ручными инструментами большего размера для того, чтобы создать расширение, соответствующее кончику NiTi инструмента.

2) Наличие Опилок в канале. Для удаления накопившихся в канале опилок обильно промойте корневой канал и разработайте его ручным файлом №10, чтобы размельчить опилки и превратить их в раствор. Затем снова промойте и удалите отработанные опилки.

3) Опилки между Режущими Кромками. Опилки между режущими кромками мешают нормальной работе инструмента, поскольку они отталкивают его активную часть от стенок канала. В этом случае извлеките инструмент, очистите его, промойте канал, затем повторно пройдите ручным файлом для того, чтобы убедиться в его проходимости, и снова промойте канал.

4) Анатомия Корневого Канала. Некоторые корневые системы имеют трудные анатомические конфигурации, мешающие кончику вращающегося инструмента легко, точно и безопасно двигаться по каналу (Рис. 17). В таком случае промойте канал и повторно пройдите его ручными файлами небольшого размера для увеличения диаметра «направляющей дорожки», чтобы облегчить использование вращающихся NiTi инструментов. Следует признать, что в некоторых случаях лучше всего придавать форму при помощи ручных файлов. Однако, формирующий файл ПроТейпер №1, имеющий диаметр D0, равный 0,17 мм и модифицированный направляющий кончик, может следовать по ровной направляющей дорожке, которая была исследована при помощи ручных файлов 10 и 15. Используя гладкую воспроизводимую направляющую дорожку, вращающиеся инструменты ПроТейпер будут постепенно формировать канал с одинаковой конусностью по всей длине.

Многократное Использование

Перед началом использования любой файл ПроТейпер следует проверить на предмет износа, а его режущие кромки очистить для большей эффективности и снижения риска поломки. Инструменты, имеющие признаки повреждения, подлежат утилизации. Причиной поломки NiTi вращающихся инструментов может стать неправильное использование. Но при соблюдении правил использования уникальная геометрия файлов ПроТейпер обеспечивает непревзойденную безопасность, гибкость и эффективность.15

Приводы и наконечники

Инструменты ПроТейпер обязательно должны использоваться в наконечниках с электрическими приводами, имеющими высокий момент вращения на скорости: 250-300 об./мин. Например, новый электрический мотор «ЭйТиАр Текника» («Дентсплай Майлефер) имеет программное обеспечение, которое дает возможность выбора и режима вращения и скорости для каждого файла ПроТейпер (Рис. 18). Новый аппарат сделает клиническую работу проще и повысит безопасность использования NiTi инструментов.

Выводы

Данная статья описала геометрию, свойства и преимущества ПроТейперов. Было сказано и об основных принципах их использования. Наша главная задача — помочь клиницистам понять преимущества данного инновационного, но достаточно простого в использовании набора инструментов.

Система вращающихся файлов ПроТейпер, появившаяся в течение последних нескольких лет, представляет собой плод совместных усилий д-ров Бена Джонсона, Пьера Мачту, Клиффорда Раддла и Джона Уэста, а также инженеров Франсуа Аэбу и Гилберта Рота («Денсплай Майлефер», г. Балэг, Швейцария). Д-р Раддл хотел бы поблагодарить всех, участвовавших в этом проекте, за оказанную помощь.

ССЫЛКИ
1. К.Дж. Раддл: «Никель титановые вращающиеся системы: Обзор существующих инструментов и геометрий», «Стоматология Сегодня» 19:10, стр. 86-95, 2000г.
2. К.Дж. Раддл: «Современные концепции препарирования корневой канальной системы», «Стоматология Сегодня» 20:2, стр.76-83, 2001г.
3. Дж.Д. Уэст: «Введение новой вращающейся эндодонтической системы: файлы с прогрессирующей конусностью», «Стоматология Сегодня» 20:5, стр. 50-57, 2001г.
4. Х. Левин: «Полости для доступа», «Стоматологическая клиника Северной Америки», стр. 701-710, ноябрь 1967г.
5. Х. Шилдер: «Очистка и создание формы корневой канальной системы», «Стоматологическая клиника Северной Америки», 18:2, стр. 269-296, 1974г.
6. К.Дж. Раддл: «Эндодонтическое препарирование канала: революционные стратегии очистки и создания формы», «Стоматология Сегодня» 13:2, стр. 44-49, 1994г.
7. П. Мачту: «Эндодонтия – клинический гид». Париж: издание СДП, 1993г.
8. Е. Берутти, Р. Марини: «Оценка при помощи сканирующего электронного микроскопа очищающей способности гипохлорита натрия при разных температурах», Дж Эндод 22:9, стр. 467-470, 1996г.
9. Е. Берутти, Р. Марини, А. Ангеретти: «Способность проникновения различных ирригантов в дентинные канальцы», Дж Эндод 23:12, стр. 725-727, 1997г.
10. К.Дж. Раддл: «Глава 8, Очистка и создание формы корневых канальных систем. В Коген С, Бернс РС», редакторы: «Пути Пульпы», стр. 231-291, 8-ое изд., Мосби, Сент-Луис, 2001г.
11. М.Дж. Скианамбло: Глава 15, «Препарирование эндодонтических полостей». «Эндодонтия», стр. 374-391, Кастелуччи, Эдиционе Одонтоиатриче Тл Триденте, Прато, Италия, 1993г.
12. К.Дж. Раддл: «Глава 25, «Повторное нехирургическое эндодонтическое лечение. В Коген С, Бернс РС, редакторы: «Пути Пульпы», стр. 875-929, 8-е изд., Мосби, Сент-Луис, 2001.
13. Ф. Пинеда, У. Каттлер: «Мезиально-дистальное и щечно-лингвальное рентгеновское изучение 7275 корневых каналов», «Оральная Хирургия» 33:101, 1972г.
14. С. Шабагарг, В.В.У. Гуун, А.Х. Глускин: «Лабораторная оценка электронного апексного локатора «Рут ZX», Дж Эндод 22:11, стр. 616-618, 1996г.
15. Результаты исследования ведущих эндодонтов из Северной Америки, Южной Америки, Азии и Восточной Европы. Региональные встречи в 2000 и 200.