JCDA, October 2008, vol. 74, № 8
Профессор
Камилла Сильвейра,
доктор дентальной хирургии
Кафедра эндодонтии университета Понта Гроссы (Бразилия)
Соискатель
Альфонсо Санчес-Айала,
доктор дентальной хирургии
Кафедра последипломного образования по ортопедической стоматологии стоматологического факультета университета Кампинас (Бразилия)
Ассистент
Мануэль Лагравере,
доктор дентальной хирургии,
кандидат медицинских наук
Кафедра последипломного образования по ортодонтии факультета медицины и стоматологии университета Альберта (Эдмонтон)
Доцент
Гибсон Пилатти,
доктор дентальной хирургии, доктор философских наук
Кафедра последипломного образования стоматологического факультета университета Понта Гросса (Бразилия)
Доцент
Оснара Гомес,
доктор дентальной хирургии, доктор философских наук
Кафедра последипломного образования стоматологии общей практики стоматологического факультета университета Понта Гросса (Бразилия)
Закрытие перфораций в области фуркации корней зуба с использованием цемента МТА (минерал триоксид агрегат): анализ отдаленных результатов лечения на примере двух клинических случаев
Резюме
В предыдущих исследованиях была отмечена эффективность восстановления перфораций в области фуркации корней при использовании цемента МТА (минерал триоксид агрегат). В данной статье продемонстрированы два клинических случая закрытия перфораций (случайной и по причине кариозного процесса) в области фуркации, а также отдаленные результаты лечения.
Основные осложнения при проведении эндодонтического лечения и реставрации – случайные перфорации корня или вскрытие полости зуба. Такие перфорации могут возникать при нехирургических методах лечения корневых каналов или в процессе препарирования под различные виды реставраций [26]. В результате возникает хроническая воспалительная реакция периодонта, характеризующаяся формированием грануляционной ткани, что может привести к необратимому разрушению зубоальвеолярного прикрепления и потери зубов [1]. В зависимости от особенностей клинической ситуации устранение подобных перфораций проводят нехирургическими и хирургическими методами [20]. Когда повреждение затрагивает уровень фуркации корня, прогноз лечения бывает сомнительным, но, как правило, благоприятным, в том случае, если проведена тщательная диагностика и лечение с герметичным заполнением биосовместимым материалом [26]. На результат влияют локализация, размер перфорации и время ее контаминации [9].
Для закрытия перфораций применяют различные материалы, включая цинкоксид-эвгеноловый цемент, амальгаму, гидроксид кальция, композиты, стеклоиономерный цемент, модифицированный композитной смолой [9, 26]. Идеальный материал для лечения перфораций корня должен быть нетоксичным, гидрофобным, рентгеноконтрастным, бактериостатичным и бактерицидным, а также обеспечивать герметичное закрытие перфорации для предотвращения микроподтекания [5]. МТА, обладающий всеми этими характеристиками, показал хорошие результаты лечения при ретроградном пломбировании, прямом покрытии пульпы, апексификации, резорбции корня, восстановлении латеральных перфораций и перфораций в области фуркации корня [25]. Эффективность данного цемента объясняется его биосовместимостью, низкой индукцией воспаления, растворимостью, способностью к созданию герметичного слоя между пульповой камерой и периодонтальными тканями, стимуляцией регенерации. Последние из данных свойств достигаются благодаря антимикробному действию и высокому уровню pH MTA [5 16], стимулирующими формирование цемента корня и костной ткани, что, в свою очередь, делает возможным восстановление периодонтальной связки вокруг участка повреждения [19].
Цель исследования
Анализ двух клинических случаев применения цемента МТА для восстановления перфораций в области фуркации корня для иллюстрации потенциальных преимуществ МТА и сравнительной простоты его использования для закрытия перфораций в легкодоступных участках.
Материалы и методы
Клинический случай №1
В клинику обратилась женщина 27 лет с кариесом на щечной поверхности корня зуба 36, свищевым ходом, нагноением, болью при пальпации и расширением периодонтальной щели в области фуркации (рис 1, а).
Пациентка не помнила, когда у нее впервые возникли жалобы, и утверждала, что боль появилась неожиданно.
Диагноз: некроз пульпы с острым верхушечным периодонтитом и перфорация в области бифуркации корня вследствие кариозного процесса. Предложены следующие варианты лечения: удаление, бикуспидизация и нехирургический метод закрытия перфорации с использованием цемента МТА. После обсуждения с пациенткой, было выбрано лечение с применением МТА. Для изоляции полости рта использовали раббердам, все кариозные ткани были удалены, для остановки кровотечения и лучшей визуализации перфорации область перфорации обработана 1%-ным раствором гипохлорита натрия. В корневые каналы введены ватные шарики, смоченные в соляном растворе, перфорация герметично закрыта с помощью серого цемента МТА (Angelus, Лондрина, Бразилия), замешанного на стерильном соляном растворе, как указано в инструкции по применению. Поверх цемента МТА наложили ватный шарик, смоченный в дистиллированной воде, и закрыли его материалом для временного пломбирования Cavit (3M ESPE, Сент-Пол, Миннесота, рис. 1, б).
Спустя два дня после закрытия перфорации пациентке проведено нехирургическое лечение корневых каналов, которое прошло без осложнений. Через 15 дней после лечения женщину ничего не беспокоило. Анализ данных рентгенологического исследования спустя 3 мес после лечения свидетельствовал о формировании кости в области закрытия перфорации цементом МТА. Наряду с этим отмечено незначительное проталкивание материала за пределы дефекта (рис. 1, в). При рентгенологическом контроле результатов лечения через 2 года выявлено полное костное заживление в области апекса и фуркации корня (рис. 1. г).
Рис. 1 Клинический случай № 1
а) рентгеновский снимок зуба 36, перфорация в области фуркации корня по причине кариозного процесса;
б) закрытие перфорации цементом МТА, временная реставрация;
в) спустя 3 мес: герметичное закрытие цементом МТА и повторное лечение корневых каналов;
г) спустя 2 года: полное костное заживление в области апекса и фуркации корня
Клинический случай № 2
У женщины 30 лет обнаружена случайная перфорация зуба 46, возникшая в результате создания эндодоступа. С пациенткой были оговорены возможные варианты лечения, и она остановила свой выбор на лечении корневых каналов и закрытии перфорации с использованием цемента МТА. На прицельной рентгенограмме зуба определено расширение периодонтальной щели в области бифуркации (рис. 2, а). Проведена обработка корневых каналов и их ирригация 1%-ным раствором гипохлорита натрия для остановки кровотечения и лучшей визуализации перфорации. Для закрытия перфорации использовали белый цемент МТА по методике, описанной в клиническом случае № 1. По данным контрольной рентгенограммы перфорация герметично закрыта (рис. 2, б). Через 10 дней пациентку ничего не беспокоило. Спустя 6 мес на рентгенограмме отмечено формирование костной ткани (рис. 2, в). При рентгенологическом контроле результатов лечения через 5 лет выявлена состоятельность костной ткани восстановленного дефекта (рис. 2, г).
Рис. 2 Клинический случай № 2
а) прицельный рентгеновский снимок зуба 46, случайная перфорация в области фуркации;
б) закрытие перфорации цементом МТА, временная пломба;
в) видимое формирование костной ткани, спустя 6 мес;
г) состоятельность костной ткани спустя 5 лет
Результаты и их обсуждение
Перфорация в области фуркации корней – нежелательная проблема, которая может возникнуть в процессе лечения корневых каналов. Риск возникновения перфорации увеличивается и при удалении кариозных тканей вблизи пульпы зуба. В любом случае, можно быстро исправить данную ситуацию: при незамедлительно проведенном лечении прогноз будет благоприятным [9]. В представленных клинических случаях закрытие перфорации проводили с использованием цемента МТА. На стоматологическом рынке представлены две марки этого цемента: MTA-Angelus, используемый в описанных клинических случаях, и Pro-Root MTA (Maillefer, Dentsply, Щвейцария). Оба материала бывают белого и серого цвета. Согласно инструкции производителя Pro-Root MTA состоит из 75% портландцемента, 20% оксида висмута и 5% дегидротированного сульфата кальция. MTA-Angelus – из 80% портландцемента, 20% оксида висмута и не содержит сульфата кальция [14]. Вместе с тем, в цементе серого цвета концентрация веществ значительно выше: оксида алюминия больше на 122%, магнезии – на 130%, железа – на 1000% [2]. Не смотря на это, оба цемента проявляют сходные герметизирующие свойства [11] и антимикробную активность [18], но в условиях in vitro серый цемент способствует дифференцировке одонтобластов [16], в то время как белый стимулирует развитие цементобластов и кератоцитов [15]. Более эстетичные результаты лечения достигаются при использовании белого цемента, так как серый МТА может просвечивать сквозь тонкие стенки зуба [11]. И белый, и серый MTA-Angelus и Pro Root MTA имеют ряд общих свойств: рН 9 спустя
168 ч после нанесения [8], успешное применение при пульпотомии у собак [13], минимальная концентрация мышьяка (0,0002 ед/млн) [7], схожий состав [14], биосовместимость [6], противовоспалительная активность [17], герметизирующие свойства [5], in vitro стимуляция фибробластов [10] и антимикробная активность [24]. Вместе с тем, у материала MTA-Angelus более высокие показатели высвобождения кальция в течение первых 24 ч после замешивания [8] и более низкая концентрация висмута (только у серого цемента) [23]. В данном исследовании получены сходные результаты лечения при использовании в одном клиническом случае белого цемента, в другом – серого.
Трудности применения цемента МТА возникают из-за его зернистой консистенции, длительного рабочего времени и сыпучести [4]. Цемент Pro Root MTA содержит меньше крупных и мелких частиц по сравнению с цементом MTA-Angelus. В составе белого МТА частиц меньше, чем в сером, диапазон их размеров более узкий. Частицы MTA-Angelus имеют сравнительно небольшую сферичность и широкий диапазон размеров, они менее гомогенные, чем у
Pro Root MTA [12]. Основной недостаток Pro Root MTA – длительное время затвердевания. Цемент MTA-Angelus не содержит сульфата кальция, что позволяет сократить время затвердевания до 10 мин [14].
При применении данных цементов следует избегать контакта с кровью, так как это может снизить ретенционную способность МТА. По данным ряда авторов, контакт с прилежащими тканями способен усилить герметизирующую способность МТА. Это связано с действием кислой среды тканей [21]. Обтурация перфораций в описанных клинических случаях проведена с частичным выведением материала. Возможно размещение коллагеновой резорбируемой матрицы до нанесения МТА для предотвращения перепломбировки или недопломбировки [27]. Необходимость применения матрицы зависит от размера перфорации. Хорошие результаты лечения достигаются как при использовании матрицы [3], так и без нее [22]. В настоящее время не существует классификации перфораций по размеру для определения возможных вариантов и прогноза лечения, поэтому во всех случаях о прогнозе лечения можно говорить с осторожностью [19, 26]. В приведенных клинических случаях размер перфораций был различным.
В случае № 1 перфорация большего размера, с неправильными границами, характерными для V-образного кариеса. Как видно на рис.1, а, повреждение затрагивает область фуркации, но внутренние стенки корневых каналов интактны, что ограничило распространение повреждения и определило боковую границу, по которой следовало вносить материал. При перфорации большего размера, могла возникнуть необходимость в размещении матричной основы перед внесением МТА. Рис. 1, г демонстрирует незначительное выведение материала МТА, прилежащего к вновь сформированному костному гребню.
В клиническом случае № 2 перфорация ограниченная, с вертикальным направлением входа, что характерно при случайных перфорациях алмазным бором (см. рис. 2. а), костное разрушение носит более выраженный характер (см. рис. 2, б). Тем не менее использование белого цемента МТА во втором клиническом случае дало результаты, аналогичные тем, которые получены при применении серого цемента МТА в первом клиническом случае.
Выводы
Несмотря на то, что цемент МТА используют при проведении различных видов эндодонтического лечения, в литературе недостаточно данных об успешности результатов лечения перфораций в области фуркации. В данном исследовании представлены два клинических случая перфораций в области фуркации, причинами которых являлся кариозный процесс и обработка корневых каналов, соответственно. Несмотря на то, что прогноз лечения более благоприятен для перфораций небольшого размера (как в клиническом случае № 2), а расположение перфорации на уровне эпителиального прикрепления и альвеолярного гребня позволяло дать лишь весьма осторожный прогноз, лечение перфораций с использованием цемента МТА оказалось эффективным, что подтверждено данными рентгенологического исследования спустя 2 года и 5 лет.
Список литературы
1. Al-Daafas A., Al-Nazhan S. Histological evaluation of contaminated furcal perforation in dogs’ teeth repaired by MTA with or without internal matrix. – Oral Surg. Oral Med. Oral Pathol. Oral Radiol. Endod., 2007, v. 103 (3), p. 92–99.
2. Asgary S., Parirokh M., Eghbal M.J. et al. Chemical differences between white and gray mineral trioxide aggregate. – J. Endod., 2005, v. 31 (2), p. 101–103.
3. Bargholz C. Perforation repair with mineral trioxide aggregate: a modified matrix concept. – Int. Endod. J., 2005, v. 38 (1), p. 59–69.
4. Ber B.S., Hatton J.F., Stewart G.P. Chemical modification of ProRoot MTA to improve handling characteristics and decrease setting time. – J. Endod., 2007, v. 33 (10), p. 1231–1234.
5. De-Deus G., Reis C., Brandão C. et al. The ability of Portland cement, MTA, and MTA Bio to prevent through-and-through fluid movement in repaired furcal perforations. – J. Endod., 2007, v. 33 (11), p. 1374–1377.
6. De Deus G., Ximenes R., Gurgel-Filho E.D. et al. Cytotoxicity of MTA and Portland cement on human ECV 304 endothelial cells. – Int. Endod. J., 2005, v. 38 (9), p. 604–609.
7. Duarte M.A., De Oliveira Demarchi A.C., Yamashita J.C. et al. Arsenic release provided by MTA and Portland cement. – Oral Surg. Oral Med. Oral Pathol. Oral Radiol. Endod., 2005, v. 99 (5), p. 648–650.
8. Duarte M.A., Demarchi A.C., Yamashita J.C. et al. pH and calcium ion release of 2 root-end filling materials. – Oral Surg. Oral Med. Oral Pathol. Oral Radiol. Endod., 2003, v. 95 (3), p. 345–347.
9. Fuss Z., Trope M. Root perforations: classification and treatment choices based on prognostic factors. – Endod. Dent. Traumatol., 1996, v. 12 (6), p. 255–264.
10. Guven G., Cehreli Z.C., Ural A. et al. Effect of mineral trioxide aggregate cements on transforming growth factor beta1 and bone morphogenetic protein production by human fibroblasts in vitro. – J. Endod., 2007, v. 33 (4), p. 447–450.
11. Hamad H.A., Tordik P.A., McClanahan S.B. Furcation perforation repair comparing gray and white MTA: a dye extraction study. – J. Endod., 2006, v. 32 (4), p. 337–340.
12. Komabayashi T., Spångberg L.S. Comparative analysis of the particle size and shape of commercially available mineral trioxide aggregates and Portland cement: a study with a flow particle image analyzer. – J. Endod., 2008, v. 34 (1), p. 94–98.
13. Menezes R., Bramante C.M., Letra A. et al. Histologic evaluation of pulpotomies in dog using two types of mineral trioxide aggregate and regular and white Portland cements as wound dressings. – Oral Surg. Oral Med. Oral Pathol. Oral Radiol. Endod., 2004, v. 98 (3), p. 376–379.
14. Oliveira M.G., Xavier C.B., Demarco F.F. et al. Comparative chemical study of MTA and Portland cements. – Braz. Dent. J., 2007, v. 18 (1), p. 3–7.
15. Oviir T., Pagoria D., Ibarra G. et al. Effects of gray and white mineral trioxide aggregate on the proliferation of oral keratinocytes and cementoblasts. – J. Endod., 2006, v. 32 (3), p. 210–213.
16. Perez A.L., Spears R., Gutmann J.L. et al. Osteoblasts and MG-63 osteosarcoma cells behave differently when in contact with ProRoot MTA and White MTA. – Int. Endod. J., 2003, v. 36 (8), p. 564–570.
17. Rezende T.M., Vargas D.L., Cardoso F.P. et al. Effect of mineral trioxide aggregate on cytokine production by peritoneal macrophages. – Int. Endod. J., 2005, v. 38 (12), p. 896–903.
18. Ribeiro C.S., Kuteken F.A., Hirata Junior R. et al. Comparative evaluation of antimicrobial action of MTA, calcium hydroxide and portland cement. – J. Appl. Oral Sci., 2006, v. 14 (5), p. 330–333.
19. Roberts H.W., Toth J.M., Berzins D.W. et al. Mineral trioxide aggregate material use in endodontic treatment: a review of the literature. – Dent. Mater., 2008, v. 24 (2), p. 149–164.
20. Roda R.S. Root perforation repair: surgical and nonsurgical management. – Pract. Proced. Aesthet. Dent., 2001, v. 13 (6), p. 466–467.
21. Roy C.O., Jeansonne B.G., Gerrets T.F. Effect of an acid environment on leakage of root-end filling materials. – J. Endod., 2001, v. 27 (1), p. 7–8.
22. Schwartz R.S., Mauger M., Clement D.J. et al. Mineral trioxide aggregate: a new material for endodontics. – J. Am. Dent. Assoc., 1999, v. 130 (7), p. 967–975.
23. Song J.S., Mante F.K., Romanow W.J. et al. Chemical analysis of powder and set forms of Portland cement, gray ProRoot MTA, white ProRoot MTA, and gray MTA-Angelus. – Oral Surg. Oral Med. Oral Pathol. Oral Radiol. Endod., 2006, v. 102 (6), p. 809–815.
24. Tanomaru-Filho M., Tanomaru J.M., Barros D.B. et al. In vitro antimicrobial activity of endodontic sealers, MTA-based cements and Portland cement. – J. Oral. Sci., 2007, v. 49 (1), p. 41–45.
25. Torabinejad M., Chivian N. Clinical application of mineral trioxide aggregate. – J. Endod., 1999, v. 25 (3), p. 197–205.
26. Tsesis I., Fuss Z. Diagnosis and treatment of accidental root perforations. – Endod Top, 2006, v. 13, p. 95–107.
27. Vanderweele R.A., Schwartz S.A., Beeson T.J. Effect of blood contamination on retention characteristics of MTA when mixed with different liquids. – J. Endod., 2006, v. 32 (5), p. 421–424.