Резюме
Анализ распространенности развивающихся нарушений в постоянных зубах, зачатки которых подвергались воздействию интралигаментарной анестезии (ИЛА) с использованием компьютеризированной системы для проведения местной анестезии (КСМА), показал, что при лечении молочных зубов введение анестетика методом КСМА-ИЛА не повышает вероятность возникновения повреждений в подлежащих зачатках постоянных зубов.
Введение
Проведение интралигаментарной анестезии с помощью карпульного шприца под давлением часто сопровождается повреждением периодонтальных тканей. Причины этого – физическая травма во время инъекции и цитотоксическое действие анестетика [5, 6, 11, 14, 16, 17, 19]. Заживление происходит в течение нескольких недель [6, 17]. Одно из последствий повреждения периодонтальных тканей – послеоперационные боли продолжительностью до четырех недель [8, 10, 14, 17, 20]. Еще одно проявление – развивающиеся нарушения в подлежащих зачатках постоянных зубов.
В одном из исследований интралигаментарную анестезию под высоким давлением использовали для обезболивания 16 молочных зубов у обезьян. Контролем служили зубы с противоположной стороны, для которых не проводили анестезию [5]. В 15 постоянных зубах выявлена гипоплазия и гипоминерализационные дефекты, отсутствующие в зубах контрольной группы. Расположение дефектов на эмали указывало, что повреждения на всех пораженных зубах произошли в одно и то же время [5]. Поэтому в литературе по детской стоматологии предупреждают об опасности интралигаментарной анестезии молочных зубов у маленьких детей [12, 22].
Интралигаментарная анестезия (ИЛА), проводимая с помощью компьютеризированной системы для местной анестезии (КСМА-ИЛА, Wand или STA, Milestone Scientific, Inc., Deerfield, IL, USA), сравнительно новая, но быстро развивающаяся методика для обезболивания молочных зубов [2–4, 9, 13, 15]. Несмотря на то, что при проведении ИЛА карпульным шприцем или с помощью КСМА раствор анестетика вводят в область периодонтальной связки, данные методики существенно различаются [9, 13, 15]. В процессе КСМА-ИЛА верхних моляров у детей отмечен значительно более низкий уровень психоэмоцонального напряжения перед инъекцией [9, 13]. Более того, не увеличивается распространенность и интенсивность постинъекционной боли в сравнении с традиционной анестезией, проводимой при плановом стоматологическом лечении детей [1, 4].
Интралигаментарная анестезия (ИЛА), проводимая с помощью компьютеризированной системы для местной анестезии (КСМА-ИЛА, Wand или STA, Milestone Scientific, Inc., Deerfield, IL, USA), сравнительно новая, но быстро развивающаяся методика для обезболивания молочных зубов [2–4, 9, 13, 15]. Несмотря на то, что при проведении ИЛА карпульным шприцем или с помощью КСМА раствор анестетика вводят в область периодонтальной связки, данные методики существенно различаются [9, 13, 15]. В процессе КСМА-ИЛА верхних моляров у детей отмечен значительно более низкий уровень психоэмоцонального напряжения перед инъекцией [9, 13]. Более того, не увеличивается распространенность и интенсивность постинъекционной боли в сравнении с традиционной анестезией, проводимой при плановом стоматологическом лечении детей [1, 4].
Цель исследования
Оценка влияния КСМА-ИЛА на распространенность нарушений развития твердых тканей в подлежащих зачатках формирующихся зубов.
Материалы и методы
Для исследования были отобраны 78 детей разных социально-экономических слоев в возрасте 4,1–12,8 лет (средний возраст – 8,8±2,45 года).
До прорезывания постоянных зубов проводили интралигаментарную анестезию методом КСМА-ИЛА 76 молочных первых моляров, 90 молочных вторых моляров (всего 166 зубов). 72 из отобранных детей также принимали участие в предыдущих исследованиях, посвященных эффективности КСМА-ИЛА молочных моляров [2–4].
Динамику отдаленных результатов лечения наблюдали с учетом возраста детей через 0,5–8 лет. Проводили анализ прорезавшихся постоянных премоляров на наличие нарушений развития твердых тканей после ранее проведенной КСМА-ИЛА. Контролем служили аналогичные премоляры, не подвергшиеся КСМА-ИЛА. Зубы контрольной группы либо не лечили в процессе формирования зачатков, либо обезболивали методом стандартной инфильтрационной или мандибулярной анестезии.
Диагноз нарушений развития твердых тканей в прорезавшихся зубах
Была разработана регистрационная форма, включающая следующую информацию: дата рождения, пол, возраст во время проведения КСМА-ИЛА, тип пролеченного зуба (молочный первый или второй моляр верхней или нижней челюсти), тип проводимой местной анестезии (традиционная инфильтрационная или мандибулярная, КСМА-ИЛА), стоматологическое лечение (реставрации, металлические коронки, пульпотомия, экстирпация пульпы).
Типа нарушений развития твердых тканей постоянных премоляров регистрировали по классификации Clarkson и O’ Mullane [7], включающей следующие параметры:
а) тип дефекта: меловидные пятна (бело-кремовые или желто-коричневые), диффузные меловидные пятна, гипоплазия и др.;
б) протяженность дефекта: менее 1/3, около 1/3 или <2/3, около 2/3;
в) локализация дефекта: пришеечная, режущая, окклюзионная, бугорковая;
г) площадь нарушений развития твердых тканей: <2 мм2, 2–4 мм2, ˃4 мм2.
Детей осматривали два детских врача-стоматолога (MA and SB – магистр гуманитарных наук и бакалавр естественных наук), которые изначально их лечили.
Для идентификации полученных данных экзаменаторы использовали 54 слайда зубов с клиническими нарушениями развития эмали, любезно предоставленные профессором Хаимом Сарнатом, бывшим заведующим кафедрой детской стоматологии Тель-Авивского университета. Каждый экзаменатор самостоятельно изучал и оценивал все слайды. В случае разногласий спорный вопрос обсуждали до принятия общего решения.
Протокол исследования был одобрен этическим комитетом Тель-Авивского университета.
Статистический анализ
Анализ различий в группах осуществляли с помощью теста МакНемара. Основные вычисления проводили с использованием Compare 2 version (Sagebrush Press, Солт-Лейк-Сити, Юта, США, 2001).
Результаты
Описание исследуемых групп
Распределение зубов согласно возрасту во время проведения лечения представлено на рисунке 1.
Рис. 1 Распределение зубов согласно возрасту во время проведения лечения
Проведено исследование 81 постоянного зуба (32 первых и 49 вторых премоляров), подвергшихся КСМА-ИЛА анестезии до завершения процесса формирования их коронковой части (первого премоляра в 5–6 лет; второго премоляра в 6–7 лет, таблица 1) [18].
Периапикальные изменения послужили причиной для удаления 40 из 42 зубов.
Таблица 1. Распределение зубов в зависимости от локализации, вида анестезии и проводимого лечения (n=166)
| Показатель | КСМА-ИЛА | Контроль | КСМА-ИЛА | Контроль |
| Челюсть | Молочные моляры | |||
| Первые | Вторые | |||
| Распределение | ||||
| Верхняя | 16 | 49 | 24 | 59 |
| Нижняя | 60 | 27 | 66 | 31 |
| Анестезия | ||||
| Нет | 0 | 56 | 0 | 53 |
| Инфильтрационная | 0 | 18 | 0 | 32 |
| Мандибулярная | 0 | 2 | 0 | 5 |
| КСМА-ИЛА | 76 | 0 | 90 | 0 |
| Лечение | ||||
| Реставрация | 56 | 17 | 66 | 27 |
| Пульпотомия | 6 | 0 | 4 | 1 |
| Экстирпация пульпы | — | — | 1 | 3 |
| Удаление | 14 | 3 | 19 | 6 |
| Отсутствие лечения | 0 | 56 | 0 | 53 |
Развивающиеся нарушения
Зубы, подвергшиеся КСМА-ИЛА анестезии
Ограниченный дефект в виде меловидного пятна площадью 2 мм2 на режущей части щечной поверхности щечного бугра обнаружен в двух постоянных премолярах нижней челюсти (справа и слева) у 10-летнего мальчика (пациент А). Молочные зубы в данной области были удалены из-за сильной скученности в переднем отделе нижней челюсти. Молочные клыки и первые моляры нижней челюсти (справа и слева) удаляли с интервалом в одну неделю в возрасте 6,8 лет.
Зубы контрольной группы
Небольшие гипопластические дефекты (ямки размером 1–2 мм) обнаружены на постоянных первых премолярах верхней челюсти справа и слева (на режущей части щечного бугра) у мальчика 10,3 лет (пациент В). Соответствующие молочные зубы не лечили. Пациенту проводили КСМА-ИЛА анестезию для восстановления вторых молочных моляров нижней челюсти.
Гипопластические нарушения размером 2–4 мм2, расположенные на окклюзионной части щечной поверхности щечного бугра, обнаружены на постоянном втором премоляре нижней челюсти (зуб 35) у 13-летней девочки (пациент С). Пациентке проводили мандибулярную анестезию для лечения корневого канала и восстановления коронковой части в соответствующем молочном моляре (зуб 75) в возрасте 6,2 лет. Лечение корневого канала выполнено в связи с образованием острого дентоальвеолярного абсцесса, увеличивающегося в размерах. В 10 лет зуб удален под мандибулярной анестезией. Соответствующий второй постоянный премоляр (зуб 35) имел тенденцию к эктопическому прорезыванию. Следует отметить, что другой молочный зуб (зуб 85) пролечен методом пульпотомии под анестезией КСМА-ИЛА в том же возрасте. При этом соответствующий постоянный премоляр этого зуба интактный.
Контрольные зубы и зубы, подвергшиеся КСМА-ИЛА анестезии
У двух девочек (8,9 лет, пациент D и 12,4 лет, пациент E) обнаружены диффузные меловидные пятна на верхушках бугров всех постоянных зубов (резцов, клыков, премоляров и моляров). Нарушения имеют сходство с незавершенным амелогенезом. Обеим девочкам проводили реставрацию только в одном из вторых молочных моляров нижней челюсти под КСМА-ИЛА анестезией.
Статистический анализ
Каких-либо различий в распространенности гипоплазии в зубах контрольной и исследуемой групп обнаружено не было (р=1). Кроме того, исследование на 90% подтвердило гипотезу, что риск развития гипоплазии в пролеченных зубах по сравнению с нелеченными выше не более чем на 9% (р<0,05).
Обсуждение
Утверждение, что проведение интралигаментарной анестезии молочных зубов под высоким давлением может привести к повреждению зачатков постоянных зубов, оказало значительное влияние на повседневную стоматологическую практику [5]. Две ключевые публикации по местной анестезии в детской стоматологии предупреждают о возможном вреде ИЛА молочных зубов на зачатки постоянных [12, 22]. Это убедило сообщество детских стоматологов отказаться от ИЛА в пользу традиционных способов местной анестезии у детей.
В настоящем исследовании интралигаментраная анестезия под высоким давлением не была выбрана в качестве контроля, так как неэтично подвергать детей манипуляции с возможным травматическим воздействием.
При оценке постоянных зубов, подвергавшихся КСМА-ИЛА в процессе их формирования, выявлено несколько случаев нарушений развития. Тем не менее ни одно из них напрямую не связано с проведением КСМА-ИЛА.
Маленькое ограниченное меловидное пятно у пациента А может быть связано с видом проводимой анестезии и методом лечения. Учитывая, что лечение включало в себя удаление скученных молочных клыков и премоляров, меловидные пятна могли появиться из-за повреждения зачатков зубов в процессе удаления, а не после проведения анестезии. Интересно, что возраст мальчика (6,10 лет) был близок к возрасту, когда заканчивается формирование коронок постоянных премоляров нижней челюсти. Эти данные вместе с результатами Williamson [21], рентгенологически и гистологически показывающими гипоплазию эмали в непрорезавшихся премолярах, соответствующие молочные моляры которых были удалены в возрасте 4–6 лет, могут служить доказательством имеющейся механической деформации. В гистологических образцах обнаружена срединная перестройка дентинных тканей, или демаркационная линия, отделяющая вторичный дентин от третичного. Эти изменения объясняются физическим сдвигом кальцифицированного участка формирующейся коронки в отношении все еще недифференцированного участка. Настоящие результаты соответствуют данным авторов, утверждающих, что дефекты недоразвития эмали нормальной толщины возникают в процессе раннего созревания после секреции эмалевых протеинов и первоначальной минерализации [23].
У двоих детей (пациенты B и C контрольной группы) обнаружены гипопластические дефекты на постоянных премолярах. У пациента В они не могут быть связаны с видом местной анестезии, так как нарушения отмечены на верхней челюсти, а КСМА-ИЛА проводили на нижней. Молочные зубы, соответствующие постоянным премолярам, не подвергались какому-либо оперативному вмешательству. Следует подчеркнуть трудность установления основной причины развития каждого из нарушений. Второй гипопластический дефект выявлен у пациента С в постоянном зубе, у соответствующего молочного моляра, которому был поставлен диагноз острый дентоальвеолярный абсцесс. Корневые каналы лечили ребенку в возрасте 6 лет (в процессе формирования соответствующих постоянных премоляров). Данный дефект может быть связан с повреждением, вызванным дентоальвеолярным абсцессом, и/или с процессом лечения корневых каналов.
Диффузные меловидные пятна всех прорезавшихся постоянных зубов у пациентов D и Е не отражают действительной зависимости и могут быть связаны, скорее, с видом анестезии, нежели с нарушениями минерализации.
Опираясь на полученные сведения, можно заключить, что интралигаментарная анестезия методом КСМА не оказывает повреждающего воздействия на зачатки постоянных зубов. Различия в распространенности нарушений развития твердых тканей зубов после проведения ИЛА под высоким давлением [5] и анестезии методом КСМА, проводимой в данном исследовании, могут быть вызваны большей биосовместимостью КСМА-ИЛА, не вызывающей повреждение периодонтальной и костной тканей.
Другие исследования указывают, что в процессе проведения КСМА-ИЛА и сразу после нее дети проявляют низкий уровень психоэмоционального напряжения и страха [3]. Отмечено также снижение риска возникновения постинъекционных болей (на 38%) по сравнению с инфильтрационной анестезией [4]. Предположительно это достигается за счет медленного введения раствора анестетика при КСМА-ИЛА, вследствие чего не повреждается периодонтальная связка (в противоположность интралигаментарной анестезии под высоким давлением).
Выводы
- При проведении интралигаментарной анестезии под высоким давлением и анестезии методом КСМА раствор анестетика вводят в одну и ту же область, но при КСМА анестезии не повреждаются зубные зачатки у детей в возрасте 4,1 лет и старше. Однако после проведения обезболивания молочных моляров методом КСМА-ИЛА при дальнейшем плановом осмотре необходимо обследовать детей на наличие нарушений формирования постоянных премоляров.
- Детские стоматологи могут проводить КСМА-ИЛА молочных моляров у детей в возрасте 4,1 лет и старше, не опасаясь возможных последствий данной методики на формирование подлежащих зачатков зубов.
- Увеличение применения техники КСМА-ИЛА у детей будет способствовать повышению взаимодействия с ребенком в процессе местной анестезии.
- При проведении местной анестезии снижается распространенность повреждения мягких тканей и уменьшается дискомфорт, связанный с чувством их онемения.
Материал предоставлен: International Journal of Paediatric Dentistry, 2010, v. 20, p. 270–275